AECOPD的护理查房

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呼吸内科护理查房记录

时间：2020 5 月28 日16:00

地点：内一科电教室

主持：XXX 护士长

主查: XX

参加人员：

题目：慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理查房

XX 护士长：各护理同仁大家下午好，今天我们在这里进行一次查房，

查房的主要内容是慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理和健康

教育，目的是让我们更好地掌握好相关知识，以更好地服务于病人，

下面请责任护士汇报病史。

责任护士介绍病情:

病员张 XX，女，85 岁，汉族，主诉：“反复咳嗽、活动后呼吸困

难4+月、复发加重伴腰痛 7天”于 2020 年5月9日1:43 入院，

扶入病房，呈慢性病容，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，入院

时:T：36.1℃ P:69 次/分 R:25 次/分 BP:139/76mmHg 氧饱

和度 72%，随机血糖 12.3mmol/L。查体：双下肺叩诊呈浊音，双

肺呼吸音减低，双下肢中度水肿。辅助检查：血气分析（吸氧

33%）：PH7.433，二氧化碳分压 27.8mmHg，氧分压

41mmHg，碳酸氢根离子 32.21mmol/L，血常规：血红蛋白

70g/L↑。

现病史：入院前 4+月患者受凉后出现咳嗽、以干咳为主，伴活动

后呼吸困难以爬坡，上楼明显，于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病，

肺心病？”，经治疗后好转出院。期间偶有以上症状出现，诉自服

止咳药、感冒药等后缓解。7天前患者受凉后上述症状复发加重，

咳嗽，咳白色粘痰，活动后呼吸困难，日常活动受限，伴喘息，给

予多索茶碱、氨溴索等治疗病情无改善，为进一步治疗来我院就诊，

门诊以“慢性阻塞性肺疾病、肺心病失代偿期”收入我科，患者患

病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认肝炎，结核、无输血史、否认食物，药物过敏史）

主要诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺

源性心脏病失代偿期？ 3.中度贫血：

慢性病贫血？

诊疗经过：入院后遵医嘱予一级护理、下病危，吸氧、心电监护，

记尿量动态监测血氧饱和度、血压等，拟完善心脏彩超、胸部 CT、

肺功能等检查，建立静脉通道予头孢哌酮他唑巴坦 2.0g ivgtt q8h

抗感染、注射用二羟丙茶碱 0.75g ivgtt qd 扩张支气管；二丁环磷

腺苷钙 40mg 静滴 qd 及参脉50ml 静滴 qd 营养心肌，呋塞米

20mg 静推，利尿治疗，择期请血液内科会诊。

5月11 日患者复查血常规提示：血小板：51×10~9/L，遵医嘱给予

升血小板胶囊 1.8g po d 叶酸 5mg d 甲钴胺 0.5mg d 治疗。

5月12 日 10:25 接血常规危急值报告：血小板，检验结果：

36×10~9/L，目前无异常出血表现，继续升血小板治疗，密切观察病

情变化。 5月15 日患者解稀便 4次，无粘液脓血便及里急

后重，给予复查大便常规及给予黄连素片 0.3g po d 对症，继续观

察病情变化。 5月15 日 10:17 接血常规危急值报告：血

小板，检验结果：33×10~9/L，目前无异常出血表现，继续药物升血

小板治疗密切观察病情变化。 5月18 日患者电解质提示：

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摘要：

呼吸内科护理查房记录时间：20205月28日16:00地点：内一科电教室主持：XXX护士长主查:XX参加人员：题目：慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理查房XX护士长：各护理同仁大家下午好，今天我们在这里进行一次查房，查房的主要内容是慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理和健康教育，目的是让我们更好地掌握好相关知识，以更好地服务于病人，下面请责任护士汇报病史。责任护士介绍病情:病员张XX，女，85岁，汉族，主诉：“反复咳嗽、活动后呼吸困难4+月、复发加重伴腰痛7天”于2020年5月9日1:43入院，扶入病房，呈慢性病容，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，入院时:T：36.1℃P:69次/分R:25...

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