COPD护理病历
2025-09-18
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COPD 护理病历。 【病人资料】 余时实，老年男性，
71 岁，农民。 主诉： 反复咳、痰、喘 20 余年，再
发伴头晕、呕吐 3天于 2013-3-13 9：22 步行入院。
详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既
“ ”往有 慢性浅表胃炎、反流性食管炎 病史 2年余，
“ ”未规律服药治疗。有 冠心病 病史 2年余，未服药
治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。 2、自 20 年
前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化
或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续
2~3 “个月。曾多次在诊所就诊。诊断为 慢性支气管
”炎，肺气肿 ，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，
症状好转，但反复发作。病情渐加重，近 2年来上 2
楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，
间中伴下肢水肿。近 3天上述症状再发，伴头晕，
无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食
欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹
“泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟 慢性阻塞性肺
”病 收入我科。近 3天来精神欠佳，大小便未见异常，
近期体重未监测。 身体评估：3、入院查体：
T36.1 R22℃次/分 P78 次/分
BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答
切题，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。颈软无抵
抗，颈静脉无怒张。桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱
满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少
许湿啰音。心率 78 次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，
肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下
肢无水肿。 心理社会评估：平时外出减少，与周围
邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对
病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 实验室检查：
血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA
%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L.
动脉血气分析：ph7. 401,PaO2 29.61kPa， PaCO2
4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕ L X 线胸片：双上肺纤维
增殖灶 入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病； 急性加
重期。2、慢性浅表性胃炎 3、头痛查因：脑动脉硬化？
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴
“ ” “ ”奋剂治疗，于 西比灵 止眩晕脑蛋白水解物 营养
脑神经的治疗。
【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与
慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1
诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳
出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部
哮鸣音和干湿罗音。 2 预期目标 病人痰液变稀，容
易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型
呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1
诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。
客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮
鸣音。血气分析 7.35 2 预期目标 病人将能维持
有效的换气量。 （三）气体交换受损 与肺气肿导致
的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量
增加有关。 1。诊断依据 主管资料：气喘，容易
疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼
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COPD护理病历。【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-139：22步行入院。详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既“”往有慢性浅表胃炎、反流性食管炎病史2年余，“”未规律服药治疗。有冠心病病史2年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3“个月。曾多次在诊所就诊。诊断为慢性支气管”炎，肺气肿，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸...
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