腹腔镜胆囊切除术护理个案

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腹腔镜胆囊切除术护理个案

X X

一、病史介绍

主诉：反复右上腹痛三余年，再发加重 15 小时

现病史：患者，女性，35 岁，已婚，于 3 年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，

阵发性加重未向他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸嗳气。到当地医院就诊，

诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前， 15 小时

前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊 B 超提示：“胆囊结石，慢性

胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住

院。自发病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有

高血压，病程 4 年，血压控制情况尚可，自诉患眼疾多年，视力不佳。

患者出生于 XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住，否认无不良嗜好。其父母已

故，有一兄弟 2 姐妹，均体健。无家族遗传病史。患者患有高血压 4 年余，血压控制情况

尚可，无“糖尿病”史，无“肝炎”“肺结核”病史，无重大手术史，无输血史，无食物

药物过敏史，预防接种史不详。

二、病理生理：

胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时

偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀

等消化不良症状，易误诊为“胃病：或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，

出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病

早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。

急性发作大多在饱餐或进食油腻食物之后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗

阻，故大部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或者侧睡），结石松动

滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

三、治疗方案：

辅助检查：B 超

医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）

右肝下引流管

给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾等药物治疗

四、护理

护理诊断

疼痛与胆囊结石反复发作有关

焦虑与 LC 手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关

舒适度的改变与手术创伤病人角色强化有关

潜在并发症——感染与腹部有切口，腹部有引流管有关

护理措施;

P1: 疼痛

R／T：与胆囊结石反复发作有关

护理目标：减轻病人的疼痛

护理措施： 1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧

卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻。

2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。

3.遵医嘱应用止痛药。

P2：焦虑

R／T：与 LC 手术知识缺乏有关，顾虑手术效果及预后有关

护理目标： 1.病人能说出引起焦虑的原因

2.病人能采取应对焦虑的有效方法

3.病人了解手术和目的,并接受 LC 手术

护理措施: 1.详细介绍 LC 手术的适应症,手术方式和优点

2.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介

绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力

P3：舒适的改变

R\T：与手术创伤病人角色强化有关

护理目标：1.病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗

2.病人主观感觉恢复良好，表现为精力充沛

护理措施： 1.帮助病人选择舒适的卧位

2.术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自

理活动

P4：潜在并发症——感染

R\T：与腹部有切口，腹部有引流管有关

护理目标： 1.病人能有良好的个人卫生习惯

2.病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性

3.病人能描述伤口感染的先兆感染

护理措施： 1.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮

更衣，并以酒精或松节油擦洗脐部至干无污染

2.向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）

3.术后第一天用碘酒消毒伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样

4.向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管，（妥

善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、颜色、性质，引流袋不

宜超过腹部平面）

5.术后检测生命体征，当体温大于 39 度时，应立即给予物理降温，

可用乙醇或温水擦浴，冰敷等，必要时，遵医嘱给予药物降温

术前护理：

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摘要：

腹腔镜胆囊切除术护理个案XX一、病史介绍主诉：反复右上腹痛三余年，再发加重15小时现病史：患者，女性，35岁，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未向他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸嗳气。到当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自发病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4年，血压控制情况尚可，自诉患眼疾...

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