三甲医院新生儿科科室项目

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新生儿科三甲复审报告

尊敬的医疗部领导：您们好！

我院三甲复审工作已进入关键阶段，我们认真学习了三甲医院标准实施

细则和 2010 年国家卫生部《新生儿病室建设与管理指南》，对三甲复审中

面临的问题，结合我科目前的实际情况进行了自查汇总，发现有很多地方

离三级甲等医院新生儿科、新生儿室的要求相差甚远，而这些问题多属硬

件缺陷，非科室努力所能改变。现汇报如下：

评审标准 4.5.8 要求：对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照指南要

求建立符合规范的新生儿室。指南要求（ 4.5.8.1 ）：新生儿病室建筑布

局应符合医院感染控制的规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，分

为医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室，辅助区包括

清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）哺乳室等，无陪护病室

每床净使用面积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米。有陪护病室应当一

患一房，净使用面积不低于 12 平方米。我院虽然早在 2009 年就设立了新

生儿科，但是在搬迁后临时成立并挂牌的，并未按照指南要求建设和改造，

仅是根据当时领导要求，利用了原有的旧病房（ 1957 年建设）收治病人，

其地理位置离产科、产房、手术室太远，建设布局、流程不合理，并未能

设置在相对独立的区域，也没有条件设置隔离病房以收治重症感染以及有

感染扩散倾向的患儿，不符合医院感染防控要求。目前没有正规的新生儿

室及新生儿重症监护病房（ NICU）。现有病房为双人间有陪护病房，因此

可以暂不设置辅助区（包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间、

哺乳室等），但是现有的床位数及相应设施尚不能满足我院两个产科分娩的

病理产科（母亲有各种疾病造成胎儿病重）病人需求，仅能做到一床一患。

新生儿科的医疗设备如负压吸引、吸氧装置、输液泵、微量血糖仪、暖

箱、光疗箱、远红外辐射台、心电监护仪、新生儿专用复苏气囊、面罩、喉

镜、气管导管和 CPAP、新生儿呼吸机等已有配备，但数量相对较少，如

CPAP、新生儿呼吸机仅各有一台，遇到双胎、三胞胎同时需要时不能满足，

新生儿注射泵不能满足新生儿的需求，需补充数量，目前尚没有氧浓度

监护仪，而且所有设备没有仓库存放，全部放在走廊上，虽经精心护理，

定期消毒，仍可能影响仪器设备的使用寿命，而且不利于保管和消毒，器

械、器具及物品难以达到相应感染学标准要求，是发生院内感染的隐患。现

有仪器使用、消毒均有记录（在科室），保养记录由设备科提供（记录中，

尚未完成），呼吸机经常被传染科因为手足口病患儿借用，不利于消毒管

理，也不符合感染管理要求。

4.5.8.2 要求新生儿病室要配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构

合理。医师人数与床位数之比应为 0.3:1 以上，护士人数与床位数之比应

为 0.6:1 以上。新生儿病室医师应当有 1 年以上儿科工作经验，并经过新

生儿专业培训 6 个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病

室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。新生儿

病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见

疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。

而我们目前的编制有 8 名医师，（1名在院内轮转， 1 名在外进修），人

数、职称及经验基本符合指南要求，科主任工作 23 年余，小儿内科副主任

医师（主任医师资格）。护士已实施护理责任制，均未经过正规培训，现

有 19 名护士虽属新生儿科编制，尚需负责门诊输液室（轮转）及儿科二

病房 20 张床位的护理工作，绝大多数为招聘制护士，缺乏临床护理及应急

经验。人员梯队建设基本合理，但由于人员相对偏少且年轻，工作经验

不足，仅能勉强满足临床应急要求，护士长：徐爱霞，从事儿科护理 20 余

年，

主管护师（具有副主任护师资格）， 1987 年以来一直在儿科工作， 2007

年担任儿科护士长， 2010 年任新生儿科护士长至今。

4.5.8.3 我们建立了医院感染管理制度和工作规范，有相应的工作流程

并经常组织培训、学习和落实，工作中严格执行手卫生规范和无菌操作技

术，但由于科室成立时间较短，尚需感染办给予指导、督促执行，评审

标准要求每个新生儿房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，

洗手设施应当为非手触式。这个我们目前的病房完全缺乏，现有病房也不

好改造，我们在每个房间门口和婴儿暖箱上放置了消毒洗手液，以备随时

消毒之用，但洗手的依从性和习惯还需要进一步培养、强化。

新生儿科积极响应医院和护理部号召，实施优质护理服务，包床到户，

实行 “我的病人我负责”的护理理念，责任明确，互相协作，对病人实行

全方位、无缝隙的整体护理，满足病人的需求，降低了输液过程中的“红灯

率”，加强基础护理、专科护理的培训，提供疾病知识指导和健康教育，提

高了病人的满意度。以上是我科的现状及与三甲医院评审标准的不足，主

要是病房建筑布局及房间内洗手设施的配备问题，需配备氧浓度监护仪及

其他备用的设备，我们新生儿科在病房的建筑布局、感染管理、洗消设施、

设备仪器、床位安排、医护人员数量等方面还需要医院领导的大力支持和关

怀，在现有基础上，我们将严格按照医院要求，扎实工作，认真准备，

在上级单位检查评价时望领导给我们一份理解和扶持，为三甲医院复审顺利

通过贡献我们的力量。

新生儿科张立明

2010 年初卫生部指南最初颁布时我们曾经就目前新生儿科的现状向医

疗部打过报告（ 2010.2 ），由于考虑到新区医院的建设使用在即，并未再

催促落实情况。此后由于各种原因医院无法搬迁，这是我们科室，也是医院

最大的遗憾，因此失去了发展的最佳机会。 2012 年 3月、8 月三甲医院初

审自查时也曾就此向医疗部及三甲办进行过汇报

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摘要：

新生儿科三甲复审报告摘要我院三甲复审进入关键阶段新生儿科依据标准细则和《新生儿病室建设与管理指南》自查发现诸多与三级甲等医院要求有差距的问题多属硬件缺陷。评审标准要求建立规范新生儿室布局应符合感染控制规定分医疗区和辅助区对床位面积、间距有明确要求。我院新生儿科2009年设立搬迁后临时挂牌利用旧病房收治病人位置离产科等远布局流程不合理无独立区域和隔离病房不符感染防控要求无正规新生儿室及NICU。现有双人间有陪护病房床位和设施不能满足需求。医疗设备虽有配备但数量少如CPAP、新生儿呼吸机各仅一台缺少氧浓度监护仪设备无仓库存放存在感染隐患呼吸机借用也不符管理要求。人员方面医师人数、职称和经验基本符合要求护士多未接受正规培训人员偏少且年轻工作经验不足。此外病房缺乏洗手设施虽放置消毒洗手液但洗手依从性有待提高。科室已采取措施预防感染但仍需医院支持以符合规范要求。

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