左乳腺癌护理病历

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左乳腺癌护理病历

一：基本情况

姓名：余勤秀

性别：女

年龄：47 岁

族别：汉族

职业：退休

婚姻状况：已婚

主诉：发现左侧肿块半个月

住院日期：2015-07-12 12:23:49

二：既往史：

平素健康状况良好，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、痢疾病史，否认有高血压、糖尿病、

高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、

输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

三：现病史：

患者自述半月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外上，大小约 2×2cm，质地硬，活

度固定，局部疼痛，局部皮肤不伴有红肿、破溃，否认乳头乳晕区皮肤糜烂，否认乳头溢液，

病程中否认肿块大小、性状发生变化。门诊以“左侧乳腺肿块乳腺癌”收入我科。病程中，精

神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否认发热，否认乏力，否认骨痛，否认胸痛、咳嗽，否认头痛、

头晕，大便正常，小便正常，否认体重有明显变化。

四：病历摘要

 患者入院后在完善术前各项常规检查和给予充分的术前准备后（包括心理护理、有关疾

病介绍、手术方式介绍、患者手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较为稳定，

一般情况尚好。于 2015 年7月16 日在全麻下行“左乳癌改良根治术”。在标本送快速病理检

查，提示为“左乳浸润性导管癌”；随即术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征变化和

切口引流量、性质及皮瓣愈合情况；给予持续吸氧、预防性使用抗生素，加强营养补充、心

理护理、切口及引流管护理、导尿管护理、生活护理、并发症预防和观察、手术后康复指导

及患侧上肢功能锻炼等一系列治疗和护理措施；患者术后恢复情况良好，生命体征平稳，于

术后第一天上午恢复正常饮食，手术第三天停止供氧；拔出导尿管自行解尿；术后第7、10

天分别拔出胸壁、右侧腋下引流管；术后第12 天间断、第14 天拆除剩余缝线，切口愈合良

好，未出现并发症。术后病理报告为“左乳浸润性导管癌，乳头、残腔及基底未见癌累及，腋

下淋巴结1/8 阳性。2015 年8月12 日出院，继续门诊治疗与随访。

四：B超检查：

B超所见：双乳腺体增厚，内呈“蜂窝样”回声，左乳外上探及实性低回声肿物，大小约

2.1×1.4cm，边界不清，不规整，内回声不均，内可见短棒状血流信号。右乳未见明显占位

性病变回声。双颈部、双锁骨上、双侧腋窝未见肿大淋巴结回声。

超声提示：双侧乳腺增生并左乳实性肿物（提示：Ca 可能），双颈部、双锁骨上、双侧腋窝

未见肿大淋巴结。

五：影像科MR 报告单

双乳形态，大小对称，呈“中量腺体型”，左乳外上象限可见一长T1 稍长 T2 信号肿块，大小

约12.2mm×14.9mm,平扫边界显示不清，边缘欠光整，似见短细毛刺。病变位于腺体边缘，

距邻近皮肤约 6.6mm。增强扫描早期病变即呈明显强化，局部边缘可见结节样强化，内部可

见点状不规则无强化信号，时间信号曲线呈“流出型”及“平台型”。双侧腺体可见不均匀增厚，

增强扫描呈片样明显强化，以双侧外上限为明显，双侧腺体内亦可见散在点状强化灶，多呈渐

进性强化，双侧腋下未见明确肿大淋巴结，双侧乳房皮肤连续、光整，乳头未见凹陷。

六：病理诊断：

（肿块剔除术后左乳单切标本）乳腺侵润性导管癌（组织学Ⅱ级，7分），肿瘤最大径

2cm，伴有导管原位癌，原手术残腔周围组织、乳头、皮肤及外下、内上、内下象限乳腺组织

未见癌残留或侵润，切缘未见肿瘤；（前哨）淋巴结有癌转移（1/8）（转移灶最大径约

3mm）;左腋窝淋巴清扫物，淋巴结未见癌转移（0/16）。

七：护理诊断：

1. 生活自理能力缺乏：与术后患肢活动受限有关。

2. 疼痛：与不适当的体位及切口感染有关。

3. 恐惧：与担心术后容易引起并发症有关。

4. 自我形象紊乱：与乳房切除有关。

5. 潜在并发症：术后上肢水肿，与手术患侧上肢循环障碍有关

6. 皮肤完整性受损：与手术瘢痕有关。

7. 知识缺乏：与缺乏乳腺癌疾病相关知识有关。

八：护理措施：

1. 一般护理：

（1）去枕平卧位6小时，头偏向一侧，口角放卫生纸巾，如有恶心呕吐嘱咐患者吐出并

及时清除口腔呕吐物，给予持续低流量吸氧及心电监护。

（2）术后 6小时可枕枕头，将床头摇高15—30 度，可将健侧翻身，如无恶心呕吐可进

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标签： #乳腺癌 #腺癌

摘要：

左乳腺癌护理病历一：基本情况姓名：余勤秀性别：女年龄：47岁族别：汉族职业：退休婚姻状况：已婚主诉：发现左侧肿块半个月住院日期：2015-07-1212:23:49二：既往史：平素健康状况良好，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、痢疾病史，否认有高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。三：现病史：患者自述半月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外上，大小约2×2cm，质地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮肤不伴有红肿、破溃，否认乳头乳晕区皮肤糜烂，否认乳头溢液，病程中否认肿块大小、性状发生变...

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