医疗与护理文件记录要求【12页】
2025-08-29
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医疗与护理文件记录要求摘要：管理上患者住院期间文件由病区集中保管确保清洁、整齐、完整防止破损丢失。患者及家属有权复印部分病历资料但需按规定办理手续。出院时由病区护理人员整理病案管理部门及时收回长期保存。医疗纠纷或事故时医院主管部门应封存病历封存及启封均需医患双方在场。书写上要求及时、准确、完整记录医疗护理内容。抢救患者后6小时内需补记。患者资料需正确无误内容真实明确为客观事实执行者记录错字需规范修改。眉栏、页码需先填护理记录逐项填写避免遗漏特殊情况需详细记录并报告。记录内容应简洁使用中文和医学术语。文件需用指定笔书写文字工整清晰。日期时间用阿拉伯数字采用法定计量单位。病案排列上住院期间体温单、医嘱单等逆序排列出院期间则住院病历首页、出院记录等顺序排列。
