院内静脉血栓栓塞症防治实施方案

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XXX 医院

院内静脉血栓栓塞症防治实施方案

肺血栓栓塞症（Pulmoary Thrombolism，PTE）和深

静脉血栓形成（Deep Venous Thiombosis，DVT）静脉血栓

栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE），是同一种疾

病在不同阶段，不同部位的两种表现形式，但以 PTE 最为凶险，

有致死可能。院内致死性栓塞的发生，已构成医疗质量和安全

的潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。

VTE 发病隐匿，临床症状不典型，容易误诊漏诊，一旦发生，

致死和致残率高。为提高各科室医务人员对 VTE 严重性的认知，

降低其发生率及病死率，加强 VTE 的院内综合防治，制定本实

施方案。

一、工作目标

建立院内 VTE 综合防治体系，在全院范围内开展 VTE 风

险评估、高危因素及疾病早期筛查、VTE 综合防治、VTE 规范

化治疗等工作，指导临床科学有效进行VTE 防治，达到降低院

内VTE 发生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、组织机构

（一）静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理专家委员会

主任：

副主任：

成员：

秘书：

工作职责：

1.制定院内静脉血栓栓塞症防治管理的规章制度并监督实

施；

2.根据最新治疗指南与政策对院内静脉血栓栓塞症防治管

理的基本标准和工作流程进行审查和修订；

3.对医务人员及新人入职员工开展院内静脉血栓栓塞症相

关培训和教育，组织并开展相关 VTE 相关科研工作；

4.定期召开管理工作例会，分析讨论院内静脉血栓栓塞症

防治管理中存在的问题，根据问题制定工作计划，并对计划的

实施进行考核和评价；

5.委员会有权调动全院所有资源为本院建设院内静脉血栓

栓塞症防治国家级示范中心提供保障。

（二）静脉血栓栓塞症防治管理办公室

组长：

副组长：

成员：各相关科室联络秘书

设院内静脉血栓栓塞症防治管理办公室，挂靠医务部，组

织开展院内静脉血栓栓塞症防治工作，与护理部、信息科、相

关临床科室联络秘书执行具体工作，接受管理委员会的直接领

导，负责相关工作的落实与日常运行。

工作职责：

1.负责医院内 VTE 防治工作的具体执行，对医院内 VTE 防

治落实情况进行督查，包括：定期评价血栓风险评估和预防策

略的实施情况；定期对医院内 VTE 预防实施整体情况进行监督

反馈；

2.对VTE 防治管理进行监测、分析和反馈，提出改进措施

并指导实施，并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评

价改进后的效果；

3.对各科室医务人员进行医院内 VTE 防治相关知识培训和

考核。

（三）科室静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理小组

组长：科主任

副组长：护士长

成员：科室质控员

联络秘书：由各科室质控员担任

工作职责：

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摘要：

XXX医院为降低静脉血栓栓塞症（VTE）发生率及病死率制定了院内防治实施方案。VTE包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）PTE最为凶险致死率高。该方案旨在建立VTE综合防治体系开展风险评估、筛查、防治及规范化治疗。方案设立了VTE防治管理专家委员会、防治管理办公室及科室防治管理小组明确各级职责。工作任务包括完善防控管理体系制订管理制度及工作流程实施规范化防治利用信息系统完善质量控制以及加强防治培训。保障措施强调提高认识切实履职密切配合并加强监管严格考核。VTE防治管理办公室将定期对VTE预防实施情况进行监督考核监测、分析和反馈防治管理情况提出改进措施并指导实施确保VTE防治工作取得实效降低医疗风险提高医疗质量保障医疗安全。

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