外科阑尾炎病历

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首次病程记录

2016-11-03 15：20

陶继龙，男，20 岁，因转移性右下腹痛 1天入院。

该患于 1天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下

腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，

伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入

我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发

性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、

高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查

T ：39.2℃ P ：88 次/分 R：18 次/分 Bp ：120/80mmHg

发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸

平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌

物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无

肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，

未闻及干湿性罗音。心率 88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张

期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，

Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板

状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生

殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射

存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：白细胞 16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%。（本院门诊

2016 年11 月03 日）

初步诊断：中医诊断：肠痈

湿热内蕴

西医诊断：急性阑尾炎

中医辨病辨证依据：综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属

“湿热内蕴”型。患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内

生，藴于肠间，发为本病。脾胃气机阻滞，湿热瘀滞不通故见疼痛。脾主健运

功能失司。胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内

蕴之征象。

西医诊断依据：转移性右下腹痛 1天。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动

波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛

（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞

16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。

中医鉴别诊断：

1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固

定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。

2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。

疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或

局部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。

西医鉴别诊断：

1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，

腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病

人无上述症状，可排除此病。

2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩

击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无

上述症状，可排除此病。

3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起

时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。

4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈

绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形

方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、

X线、CT 等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无

明显改变。与阑尾炎可鉴别

诊疗计划：

1、外科二级护理。

2、禁食水。

3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检

查，结果待回报。

4、血常规白细胞 16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%。考虑为细菌感染，使

用头孢咪唑 3.0g 静滴，并给予支持对症治疗。

5、中药治以清热利湿解毒，双黄连3.0 克兑入5%葡萄糖250 毫升，日一次

静点。

6、请示上级医师查房，听取查房后指示。

中医辩证调护：

宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。

住院医师：

2016-11-03 15：30 主治医师查房

今日董占宏主治医师查房，患者病情无变化。体温39.2℃ ，血压

120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及， Murphy

征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，

肠鸣音亢进。董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有

如下指示：

1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（+），反跳痛（+），

血常规检查结果，诊断为：急性阑尾炎。

2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石

相鉴别。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，

腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病

人无上述症状，可排除此病。胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右

上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不

伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹

泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，

结肠镜检对诊断有帮助。右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右

下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或

沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。

泌尿系超声、X线、CT 等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，

血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别

3、患者转移性右下腹疼痛 1天，白细胞 16.83×109/L ，中性粒细胞

88.11%。麦氏点压痛明显。患者有手术适应症，无手术禁忌症，应立即在硬膜

外麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。

4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，

恶心，中医辨证为肠痈湿热内蕴型，以清热利湿解毒为治则，予以中药制剂双

黄连静滴。白细胞 16.83×109/L，中性粒细胞 88.11%，有明确抗生素使用指针，

使用头孢咪唑 3.0g 静滴。

遵嘱执行。

住院医师：

主治医师：

2016-11-03 16：20

患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39.2℃，麦氏点压痛明显。检查胸透

正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后

指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，

术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。

住院医师：

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摘要：

摘要患者陶继龙男20岁因转移性右下腹痛1天入院。患者1天前无明显诱因出现脐周疼痛逐渐转移至右下腹静点“阿奇霉素”治疗无效伴发热为求彻底治疗前来我院就诊门诊以“肠痈”收入我病区。入院症见右下腹持续阵发性疼痛加剧伴发热恶心。既往健康无家族遗传病、传染病、慢性病史及过敏史。体格检查示T：392P：88次分R：18次分Bp：12080mmHg右下腹麦氏点压痛、反跳痛轻度腹肌紧张肠鸣音亢进。舌质淡红舌苔黄腻脉弦滑。血常规：白细胞168310L中性粒细胞8811。初步诊断为中医肠痈、湿热内蕴西医急性阑尾炎。经鉴别诊断排除消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右侧输尿管结石等疾病后拟行阑尾切除术。2011年4月9日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术手术顺利术中见阑尾长约7cm直径08cm呈紫红色腔内积脓。术后给予一级护理禁食水、补液、消炎等治疗病情稳定切口甲级愈合2011年04月17日痊愈出院。

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