冠脉介入治疗方案的选择

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冠脉介入治疗方案的选择

自 1977 年 9 月 Andress Gruentzig 首次进行经皮腔内冠状动脉成形术

（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以 PTCA

为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今

天，除 PTCA 外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention,

PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入

术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的 PCI

例数超过 50 万例，据估计全世界每年超过 100 万例。

在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移

植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格

与效益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。

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一、影响 PCI 因素

（一）解剖因素

病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代 PTCA 即刻结果的重要预测因素，主

要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于 3-8％的患者，而且与特定的病变

特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前

的 PCI 技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国

ACC/AHA 专家委员会修改了以往的 ACC/AHA 病变分类系统，以反映病变的低、中、

高危程度（见表 1）。文档收集自网络，仅用于个人学习

表1 病变分类系统[2000 解剖风险分组（PCI 支架时代）]

低危中危高危

局限的（长度

10mm）

管状（长度 10-

20mm）

弥漫（长度.20mm）

向心性

易于到达

非成角(<45º)

外形光滑

轻或无钙化

非完全闭塞

偏心性

近端中度扭曲

中度成角

（>45º<90º）

外形不规则

中或重度钙化

近端过度扭曲

成角很大（>90º）

完全闭塞>3 月和/或桥样侧枝

循环

不能保护的重要分支

老化静脉桥的易碎病变

非开口

无重要分支受累

无血栓

完全闭塞<3 月

开口病变

需要双导丝的分叉病

变

有血栓存在

（二）临床因素

对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生

率。

1、年龄

年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在 PCI 的选择中却有很大的影响。

(1)年轻患者

年龄小于40岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料

显示，5%的冠心病患者的年龄小于40岁，这类患者通常具备典型的危险因素，

而且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（ 0-2%）。然

而，年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与 CABG相比，年轻患

者往往更多的选择 PCI。目前对与年轻患者 PCI 的成功率为 86-96%，并发症率

小于 5%。3-5 年的随访结果也显示，需要再次 PTCA 的占30%，3-5 年的存活率

为 87-100%，超过 80%的患者没有症状，而且可以正常工作。因此PCI 因其高的

手术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选

择 PCI 更为有利。文档收集自网络，仅用于个人学习

表 2 与住院期间负性事件相关的临床危险因素

变量定义

年龄患者或家人所述的出生日期

性别男性或女性

测量的LVEF LV 造影，超声，心血池扫描测得

估计的 LVEF LV 造影，超声，心血池扫描估测所得

>70%狭窄的血管支数由血管造影测量，定量或直径估测：血管的定义为RCA 及

其分支；LAD 近段（第一对角支之前），LAD 中/远段及其

分支，Cx及其分支

不稳定心绞痛恶化，新发或静息心绞痛，伴有ECG

的改变，低血压或肺

淤血

CCS IV 级导致住院和/或介入的最高心绞痛分级

CHF介入前 CHF 史

本次入院的心肌梗塞 AMI24 小时内

既往心肌梗塞>1 天，<7 天的 AMI

操作的紧急性择期：患者临床稳定，操作按常规安排

紧急：不稳定患者，操作在出院前进行

心源性休克 SBP<80mmHg 的低血压和中心充盈压 >20mmHg 或心指数

<1.8l/min/m2，或需正性肌力药物或 IABP维持上述参数

操作前 IABP/CPS在介入前置入 IABP/CPS 辅助器械

主动脉瓣疾病主动脉瓣口面积<1.0cm2或主动脉返流>2+

二尖瓣疾病存在二尖瓣返流>2+

糖尿病（已治疗）临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗

PVD 足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病

中风有固定神经损害功能缺损表现的病史

肌酐如有介入前肌酐值，应予列出

肌酐>2mg/dl 已知过去肌酐>2mg/dl

透析透析的患者

胆固醇>225mg/dl(降

低风险)

介入前胆固醇测量值>225mg/dl

同一血管的介入治疗

(降低风险)

既往对同一血管的介入治疗

C型病变 A 型：向心性，非钙化，<10mm 长非分叉或成角

(2)非常老年组

年龄大于80岁的患者。他们的手术成功率为65-94%，但是与年轻患者相

比，80 岁以上的患者，更容易出现急性并发症，住院期间的死亡率和以后的心

性死亡比较多。所以对药物治疗失败的80岁以上的患者，PCI 是一种选择。由

于极高龄患者出现负性结果的风险更大，高龄使形态学和临床因素复杂化。对

于 80 多岁的老人，尽管进行大多数介入操作的可行性已得到确认，但进行经皮

和非经皮血管重建的风险都增高。行经皮介入操作的 80 多岁的老人既往有心肌

梗塞，低左室射血分数的比例高，充血性心力衰竭更常见。在支架时代，操作

的成功率和近期结果与非80 多岁的老人接近。但是，考虑是否行 PCI 时，应注

意到该组患者合并症发生率高。仍然需要指出的是，老年患者进行 PCI，要注

意血容量，造影剂的用量，肾功能状况，出血和周围血管并发症等以减少并发

症和死亡率。文档收集自网络，仅用于个人学习

2、糖尿病

I型糖尿病易发小血管和大血管并发症。而Ⅱ型糖尿病主要好发大血管的

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摘要：

冠脉介入治疗方案的选择自1977年9月AndressGruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplastyPTCA）以来，以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneouscoronaryintervention,PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。在介入治疗广泛开展，而且...

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