2021版欧洲血管外科学会(ESVS)静脉血栓管理临床实践指南解读(全文)

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2021 版：欧洲血管外科学会（ESVS）静脉血栓管理临床实践指南

解读（全文）

欧洲血管外科学会（European Society for Vascular

Surgery，ESVS）近日在线发表了首个《欧洲血管外科学会

（ESVS）2021 年静脉血栓管理临床实践指南》（后文简称《ESVS 指

南》）[1]。ESVS 于 2017 年启动了制定《ESVS 指南》的流程，由

ESVS 的 16 名成员编写和批准。《ESVS 指南》涉及下肢深静脉血栓形

成（deep vein thrombosis，DVT）、上肢 DVT、浅表静脉血栓形成和

特殊部位静脉血栓形成；该指南还涵盖了治疗以外的主题，包括卫生经

济学、特殊患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）

的处理原则等。由于静脉血栓形成涉及的领域较广，因此《ESVS 指南》

的适用范围不仅限于需要处理的静脉血栓形成的患者，也适用于参与该

疾病诊治的临床医生，该指南中提出的诸多推荐意见得到了广大患者的

积极反馈及响应。在《ESVS 指南》中，除了纳入了较多新的临床研究外，

也存在一些专家共识是属于循证级别不高的新的推荐意见，需要更多的

临床研究去证实，从而得出更强的推荐。笔者现就《ESVS 指南》的重要

部分进行解读。

1.下肢 DVT

目前有文献[2－3]报道，有症状性的下肢 DVT 的发病率为（50～

100）/100 000，而且随着肺栓塞发病率的增加，使得 VTE 的整体发病

率高于 25％；同时远期血栓后综合征（post－thrombotic

syndrome，PTS）发病率也在逐年上升，其可能在 VTE 发生 3 个月后

即开始出现[4]。《ESVS 指南》中针对下肢 DVT 的诊断及治疗的推荐意

见是基于最新的临床研究结果，其相对于美国胸科协会抗栓指南第 10 版

（American College of Chest Physicians 10，ACCP10）[5]的区别主

要包括以下几个方面。

1.1 下肢 DVT 的诊断

目前已知的 DVT 症状、体征和其他临床危险因素虽然有助于提高

DVT 的临床诊断准确性，但这些因素不能单独用于确认或排除诊断。当

将这些因素纳入临床决策工具时，可与 DV T 的个体化检测相结合，以辅

助决策策略。目前已有的检查包括 D－二聚体指标、超声检查、计算机

断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）、

磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）和静脉

造影。在《ESVS 指南》中，对不同患者采取合理的诊断方式是作为推荐

的，在诊断过程中，根据最新的文献[6－21]及卫生经济学原则，对不同

方法的选择进行了不同程度的推荐：① 当怀疑 DVT 时，建议医师在检查

前先进行临床评估，并且所有参与诊断 DVT 的医疗专业人员都应该使用

以上经过验证的诊断方式（Ⅰ C）。② 对于怀疑有 DVT 而需要影像学检

查的患者，建议首选超声检查（Ⅰ C），对检查结果疑似 DVT 患者，若

超声扫描结果为阴性，则 5～7 d 后复查超声进行评估（ⅡaC）；对于

怀疑近端 DVT 的患者，超声评估不确定时应考虑采用 CTV、MRV 或静

脉造影检查（Ⅱa C）；对疑似小腿 DVT 的患者进行超声检查时建议采

用全下肢超声（Ⅰ C）。③ 对于无明显诱因的 DVT 患者并不推荐做常规

的肿瘤相关性广泛筛查（Ⅰ A）,推荐作隐匿的恶性肿瘤的临床检查及性

别特异性的癌症筛查，而不作常规的广泛的癌症筛查及遗传性血栓性疾

病筛查（Ⅲ C），但对于一级亲属有 VTE 病史的患者，建议进行遗传性

血栓性疾病的检测（Ⅲ C）。

1.2 下肢 DVT 的抗凝治疗

抗凝治疗是不同指南一致推荐的 VTE 的标准药物治疗方案，其中包

括低分子肝素、磺达肝葵钠、直接口服抗凝药（达比加群、阿派沙班、

利伐沙班等），这些药物在使用上有相对的禁忌证与适应证，需根据患

者的不同基础情况加以使用。基于目前现有的最新文献，相对于

ACCP10 而言，针对抗凝药物的使用、抗凝时间的选择、药物出血风险

的评估、延长抗凝的选择时机及时间上均有了一些新的推荐意见，尤其

是对于直接口服抗凝药的使用、3 个月以上的抗凝时间的界定方面尤为突

出[22－41]，主要体现在以下几个方面：① 除了既往 ACCP10 指出的急

性期 3 个月的抗凝治疗外，《ESVS 指南》也特别指出，对于一过性危险

因素而诱发的近端 DVT 患者，若病程超过 6 个月及以上时仍建议抗凝治

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摘要：

欧洲血管外科学会（ESVS）发布了首个《2021年静脉血栓管理临床实践指南》涉及下肢、上肢、浅表静脉及特殊部位静脉血栓形成并涵盖卫生经济学、特殊患者静脉血栓栓塞症（VTE）处理原则适用范围广得到了患者的积极反馈。该指南重要部分解读如下：1下肢DVT：诊断上结合症状、体征和临床危险因素推荐合理诊断方式首选超声检查；抗凝治疗有新推荐包括抗凝药物使用、时间选择、风险评估等；压力治疗方面建议近端DVT患者24h内早期压迫用膝以下弹力袜降低PTS风险；下腔静脉滤器不常规安置存在抗凝禁忌的患者推荐使用临时性滤器；有症状的髂股DVT患者中应考虑早期血栓清除策略；肌间静脉血栓应根据症状等决定是否抗凝；浅静脉血栓形成建议超声确定血栓范围根据情况抗凝治疗。2上肢DVT：分为原发性和继发性继发性多与导管使用有关。对于有上肢DVT并通过早期血栓清除术治疗的患者存在胸廓出口综合征可考虑肋骨切除术；导管相关性血栓在特定情况下应拔出导管考虑使用低分子量肝素或华法林抗凝治疗至少3个月。3特殊人群DVT：儿童VTE发病率增加多数与导管相关儿童DVT的治疗应由专业临床医生指导；妊娠妇女产前产后VTE风险高产前使用低分子肝

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