中医内科学-肝胆系病证

2025-11-24 999+ 650.76KB 36 页海报

侵权投诉

肝胆系病证

肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁；肝主藏血，有贮藏和调节血量的作用；肝主筋脉

司全身筋骨关节之屈伸；肝开窍于目，目受肝血滋养而视明。胆与肝互为表里，胆能贮存

和排泄胆汁，主决断。

肝体阴而用阳，肝病可分为肝体病和肝用病两类。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致

气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胸胁苦满、

胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲

于脑，则为中风；气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；肝脾肾失调，气血水互结

则酿生鼓胀；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，则为瘿病。疟邪伏于少阳，

出入营卫，邪正相争，发为疟疾。若湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，发为黄疸。

此外，肝与其他脏腑密切相关。肝气郁结，肝木乘土，可致肝胃不和、肝脾不和；肾藏精

肝藏血，精血互生，肝肾同源，若肾精不足，肝失滋养，致肝肾不足、肝阳上亢；脾生血

心主血，若心脾不足，肝血亏虚，导致血不养筋，血虚生风等。肝胆与气血、经络、情志

方面的病证亦多相关。如肝气失调所致郁证、厥证；肝气逆肺可致喘证；肝火内扰可致不

寐；肝气郁滞，影响三焦气化功能，水液运行失常，可致淋证（气淋）、癃闭等病证。

因此，中医肝病涉及的范围很广，本章重点介绍胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病和疟疾。

临床应将肝胆系病证与他系病证互参，审证求机，详辨主次，灵活施治。

辨治肝胆病证，一般分虚实论治。实证有肝气郁结、肝火上炎、肝风内动、寒滞肝脉；虚

证有肝阴不足、肝脉失养。但肝气、肝火、肝阳、肝风之间每多兼夹或相互转化。阴血不

足，肝失濡润，又可与实证的肝风、肝火并见。临证当灵活运用疏肝、清肝、泻肝、平肝

以及养肝、柔肝等法，注意病证整体相关性及各个脏腑之间的关联，分清主次，随证施治。

第一节

胁痛

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的疾病。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨

部的总称。如清·吴谦《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统

名曰胁。”西医学中的急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等疾病过程

中以胁痛为主要表现者，可参照本节辨证论治。

《黄帝内经》已有对胁痛的记载，指出胁痛的病因、病机、临床特点，认为胁痛主要与肝

胆有关。如《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·举痛论》曰：

“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋

与少腹相引痛矣。”《素问·刺热》曰：“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安

卧。”《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”

隋·巢元方《诸病源候论·胸胁痛候》曰：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒气所乘

故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故

令胸胁相引而急痛也。”认为胁痛的发生与肝、胆、肾有关。

宋·严用和《济生方·胁痛评治》谓：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧

致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则

两胁俱痛。”认为胁痛的病因主要是由情志不遂所致，可表现为两胁疼痛。

明清时期对胁痛的病因、病机和治则认识更为深刻。明·张景岳《景岳全书·胁痛》曰：“胁

痛有内伤外感之辨……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者

十居八九，外感胁痛则间有之耳。”指出胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密

切，并分为外感、内伤两大类。清·李用粹《证治汇补·胁痛》云：“治宜伐肝泻火为要，不

可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所

越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”这些认识

对临床指导意义较大。

【病因病机】

胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素，引起肝络失和，或

肝络不通，或络脉失养所致。

（一）病因

1.情志不遂®情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，

发为肝郁胁痛。如清·尤在泾《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝

气。”气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，引起瘀血胁痛。清 ·叶天士

《临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆窒。”

2.跌仆损伤®跌仆外伤，或因强力负重，使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，发为胁痛。如

《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”

3.饮食不节®过食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，发为

胁痛。如《景岳全书·胁痛》云：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”

4.外邪内侵®湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可致胁痛。《素

问·缪刺论》言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”

5.劳欲久病®久病耗伤，或劳欲过度，精血亏虚，肝阴不足，血虚不能养肝，故脉络失养，

拘急而痛。《金匮翼·胁痛统论》谓：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布

胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”

（二）病机

胁痛的基本病机为肝络失和，病理变化可分为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。病性有虚实之

分，以实证多见。病理因素不外气滞、血瘀、湿热三者，又以气滞为先。其中，因肝郁气

滞、瘀血停着、湿热蕴结所致胁痛多属实证，为“不通则痛”；因阴血不足，肝络失养所致

胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。虚实之间可以相互转化，临床可见虚实夹杂之证。

病位主要责之于肝胆，与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，与肝呈

表里关系，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；胃居于中焦，主受纳水谷，运

化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝

肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

一般说来，胁痛的病机演变特点是初病在气，以气滞为先，气机不畅致胁痛。气滞日久，

则血行不畅，由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，因肝郁化火，耗伤肝阴，或

肝胆湿热，耗伤阴津，或瘀血不去，新血不生，致精血虚少，即可由实转虚。同时，阴血

不足、肝络失养之虚证，又可在情志、饮食等因素的影响下，产生虚中夹实的变化，最终

出现虚实夹杂之证。

此外，胁痛常与其他病证相互兼见或转化。如湿热瘀阻肝胆之胁痛，若湿热交蒸，胆汁外

溢，可并见黄疸；肝郁气滞或瘀血停着之胁痛，可转为积聚；肝失疏泄，脾失健运，病久

及肾，致气血水停于腹中，则可转为鼓胀。

图8-1 胁痛病因病机演变

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，疼痛可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等

不同性质。

2.部分患者可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

血液分析、肝功能、肝炎病毒标志物、血脂分析、甲胎球蛋白等血液学检查和上腹部B超、

CT、MRI 等影像学检查有助于本病的诊断。

（二）鉴别诊断

悬饮®悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，

呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难

鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证要点

1.辨在气在血®胁痛在气，以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状随情绪变

化而起伏；胁痛在血，以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤

甚。《景岳全书·胁痛》云：“但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，或坚硬而

拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。”

2.辨属虚属实®实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒

按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来

势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。久病胁痛每多虚实夹杂。

（二）治则治法

根据“通则不痛”“荣则不痛”理论，胁痛的治疗原则是疏肝和络止痛，应结合肝胆的生理特点，

灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采

用滋阴、养血、柔肝之法，适当加入疏肝理气之品，临床常多法并用。

（三）证治分类

1.肝郁气滞

临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹

胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

治法：疏肝理气。

代表方：柴胡疏肝散。

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

立即下载

摘要：

肝胆系病证肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁；肝主藏血，有贮藏和调节血量的作用；肝主筋脉司全身筋骨关节之屈伸；肝开窍于目，目受肝血滋养而视明。胆与肝互为表里，胆能贮存和排泄胆汁，主决断。肝体阴而用阳，肝病可分为肝体病和肝用病两类。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胸胁苦满、胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；肝脾肾失调，气血水互结则酿生鼓胀；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，则为瘿病。疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正相争，发为...

展开>> 收起<<

中医内科学-肝胆系病证.docx

共36页,预览11页

还剩页未读，继续阅读