中医内科学-脑系病证

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脑系病证

脑的生理主要是藏髓、主元神、司知觉运动。头为诸阳之会，手足三阳经上会于头，足阳

明经、足太阳经、督脉和跷脉等经络通过眼系、颠顶部、风府穴和腮部等部位出入于脑。

眼、耳、口、鼻、舌等外窍皆位于头面，与脑相通。五脏之精、六腑之气皆上注于头。其

中，“脑为髓之海”，具有藏而不泻的功能特点，属奇恒之腑；“脑为元神之府”，主管人的精

神、意识、思维活动；“脑为清阳之府”，主司人的视、听、言、嗅、动等感觉运动。

若髓海不足，元神失养，或痰瘀火扰，脑气不通，神明不清，则发痴呆；气血逆乱，横窜

经脉，脑脉痹阻或血溢脉外，则发中风；重阴重阳，神明逆乱，则为癫狂；积痰内伏，经

风火触动，痰瘀互结，上蒙清窍，则为痫证；经气壅遏或经脉失养，则为头痛、眩晕。

《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩

冒，目无所见，懈怠安卧。”脑系病证大致可分为脑体病（髓减、络阻、窍闭）和脑用病

（智能、知觉、运动、情志失常）两类。脑病多以动风、麻木、思维呆滞、神机失用、拘

挛、疼痛等为主症。

脑与五脏之间通过经络联系密切，生理上相互协调，病理上互相影响，脑病的病机多与五

脏六腑之阴阳气血功能失调有关。因此，本章虽将头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂和痫证

等归属脑病，但辨治脑系病证应从五脏之阴阳气血及其升降出入失调等着手，并与其他各

章互参。

脑系病证的辨治当分虚实，虚证当以补虚为主，实证当以泻实为主。补虚有补肾、健脾、

益气、养血诸法，泻实有息风、化痰、清热、开窍、活血、化瘀、通络诸法，临床上可针

对不同病证，辨证施用。

第一节

头痛

头痛，亦称头风，是以自觉头部疼痛为主症的疾病。头痛既可单独出现，亦可伴见于多种

疾病的过程中。西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及外伤性头痛等，可参照本

节辨证论治。

有关头痛病名、病因病机的论述首载于《黄帝内经》，又称本病为“脑风”“首风”“真头痛”“厥

头痛”等，病因有外感与内伤两端。《素问·风论》云：“风气循风府而上，则为脑风。”“新

沐中风，则为首风。”《素问·五脏生成》曰：“头痛颠疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，

甚则入肾。”《素问·奇病论》曰：“人有病头痛以数岁不已，此安得之？名为何病？岐伯曰：

当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。”这些论

述奠定了头痛证治的理论基础。

东汉·张仲景《伤寒论》中论述了太阳、阳明、少阳、厥阴头痛的证候及治疗，如《伤寒

论·辨厥阴病脉证并治》曰：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

金·李东垣《兰室秘藏·头痛门》将头痛分为外感和内伤两类，并补充了太阴、少阴头痛，

主张分经用药，如“太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主”。元·朱

丹溪《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”强调了痰

与火在头痛发病中的地位，并提出头痛“如不愈，各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳

柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”这些认识至今仍对临床具有指导意义。

明·王肯堂对头痛、头风各自临床特点进行了区别，《证治准绳·头痛》云：“浅而近者名头

痛，其痛猝然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发

也。”张景岳《景岳全书·头痛》云：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。”“所以暂病者

当重邪气，久病者当重元气，此固其大纲也。”提出了头痛的辨治要点。清 ·王清任《医林

改错·血府逐瘀汤所治之症目》云：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，

忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”首创血府逐瘀汤治疗头痛顽疾，颇具新意。

【病因病机】

头痛的病因有外感内伤两端，六淫之邪外袭，上犯颠顶，阻遏清阳，或内伤痰浊、瘀血痹

阻经络，壅遏经气，或肝郁化火，阴虚阳亢，上扰清窍，或气虚清阳不升，或血虚脑窍失

养，或肾精不足，髓海失养，皆可导致头痛的发生。

（一）病因

1.感受外邪¯因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪，上犯于脑，清阳之气受

阻，气血不畅，发为头痛。其中以风邪为主，《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先

受之。”风为百病之长，易兼夹时气而致病。若风寒袭表，寒凝血涩，则头痛且见恶寒战栗；

若风热上炎，侵扰清空，则头痛且身热心烦；若风湿袭表，湿蒙清窍，则头痛且沉重胀闷。

2.情志失调¯忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，郁而化火，上扰清窍，可发为头痛。若肝郁

化火，日久伤阴，肝肾亏虚，阴虚阳亢，亦可引发头痛。

3.饮食劳伤¯饮食不节，或劳逸过度，或久病脾虚，气血生化不足，营血亏虚，或清阳不升，

脑失所养，发为头痛。若饮食不节，恣食辛辣肥甘厚味，脾失健运，痰浊内生，阻遏清阳

上蒙清窍，发为痰浊头痛。

4.先天不足或房事不节¯禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，

脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，则会发生头痛。若阴损及阳，肾阳

虚弱，清阳不展，亦可发为头痛。

5.头部外伤或久病入络¯跌仆损伤，或脑部外伤，或久病入络，瘀血痹阻于脑，不通则痛，

发为瘀血头痛。

（二）病机

头痛可分为外感和内伤两大类。

外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头

面。所谓“伤于风者，上先受之”，“高颠之上，唯风可到”，外感头痛以风邪为主，并与他邪

合而为病。若风邪夹寒，凝滞血脉，络道不通，不通则痛；风邪夹热，风热炎上，清空被

扰，而发头痛；风邪夹湿，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。

内伤头痛多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微物质

的充养。头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致，或因肝肾

阴虚，肝阳偏亢而致。肾主骨生髓，脑为髓海。头痛因于肾者，多因房劳过度，或禀赋不

足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。脾为后天之本，气血生化之源，头窍

有赖于精微物质的滋养。头痛因于脾者，或因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍

失养而致头痛，或因脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而致头痛。若

因头部外伤，或久病入络，气血凝滞，脉络不通，亦可发为瘀血头痛。

病理性质有虚实之分。外感头痛多责之于风、寒、湿、热，属表实证；内伤头痛多关乎气

血、痰、瘀、虚，其中气血亏虚、肾精不足属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实

证。

病机演变常可由实转虚或见本虚标实、虚实夹杂。如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化

不足，营血亏虚，脑窍失养，可转为气血亏虚之头痛；肝阳、肝火日久，阳热伤阴，肾虚

精亏，可转为肾精亏虚之头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈，病久

入络，又可转变为瘀血头痛。

图6-1 头痛病因病机演变

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.以头部疼痛为主症。疼痛的部位可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头等。疼痛的性

质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。

2.头痛较甚者，可伴见恶心呕吐、畏光畏声、烦躁等症。头痛发作形式可为突然发作，或

缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天

数周，甚则长期疼痛不已。

3.外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、

病后体虚等病史。

测量血压，血常规和头颅CT 或MRI 检查、脑电图以及腰椎穿刺脑脊液等检查有助于头痛

的诊断，必要时行精神、心理检查，或做五官科相应检查。

（二）鉴别诊断

真头痛¯真头痛为头痛一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续

不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头

痛区别。《灵枢·厥病》曰：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”《难经·六

十难》亦云：“手三阳之脉受风寒，伏留而不去者，则名厥头痛；入连在脑者，名真头

痛。”

【辨证论治】

（一）辨证要点

应详问病史，注意辨察头痛之久暂，疼痛的特点、部位、影响因素等，以利于准确辨证。

1.辨外感与内伤¯外感头痛多因外邪致病，起病较急，一般疼痛较剧，病程较短，多表现为

掣痛、跳痛、灼痛、重痛，痛无休止，多伴有外感表证，以实证为多。内伤头痛多起病缓

慢，反复发作，病程较长，多表现为胀痛、刺痛、隐痛、空痛、昏痛，痛势绵绵，遇劳加

重，时作时止，以虚证为多。如因肝阳、痰浊、瘀血等以邪实为主的内伤头痛，多表现为

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摘要：

脑系病证脑的生理主要是藏髓、主元神、司知觉运动。头为诸阳之会，手足三阳经上会于头，足阳明经、足太阳经、督脉和跷脉等经络通过眼系、颠顶部、风府穴和腮部等部位出入于脑。眼、耳、口、鼻、舌等外窍皆位于头面，与脑相通。五脏之精、六腑之气皆上注于头。其中，“脑为髓之海”，具有藏而不泻的功能特点，属奇恒之腑；“脑为元神之府”，主管人的精神、意识、思维活动；“脑为清阳之府”，主司人的视、听、言、嗅、动等感觉运动。若髓海不足，元神失养，或痰瘀火扰，脑气不通，神明不清，则发痴呆；气血逆乱，横窜经脉，脑脉痹阻或血溢脉外，则发中风；重阴重阳，神明逆乱，则为癫狂；积痰内伏，经风火触动，痰瘀互结，上蒙清窍，则为痫证；经...

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