中医内科学-脾胃系病证

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脾胃系病证

脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖其所养。

脾主运化，主升清，主统血，主肌肉，主四肢；胃主受纳、腐熟水谷，主通降。脾为太阴

湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化功能正常；胃为多气多血之腑，有喜润恶

燥之特性，需阳气蒸化，津液濡润，方能维持腐熟水谷、通降下行之常。脾胃互为表里，

一纳一化，一升一降，燥湿相济，共同完成水谷受纳、精微化生、输布及升降等功能。

脾胃的病理变化主要表现为运化、受纳、升降等功能的异常。若脾运化水谷精微的功能减

退，则消化吸收功能失常，出现泄泻、腹胀等病证；运化水湿功能下降，则可产生湿、痰

饮等病理产物，出现痰饮、泄泻等病证。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，可致食欲

不振，并累及肠道的传导功能，出现胃痛、胃痞、腹痛及便秘等；若胃失和降，胃气上逆

可出现嗳气、恶心、呕吐、呃逆等。

脾胃为病，可影响其他脏腑；他脏异常，亦可影响脾胃功能。肝肾尤与脾胃关系密切。若

脾虚化源不足，五脏之精少而肾失所养，肾阳虚衰则脾失温煦，运化失职，可致泄泻、水

肿等病证。肝主木，脾主土，肝气的条达疏泄功能直接影响脾胃的受纳、运化与气机升降

若肝郁气滞，乘侮脾胃，可致胃痛、腹痛等。若肝旺脾虚，可出现痛泻。因此，胃痛、吐

酸、嘈杂、胃痞、呕吐、噎膈、反胃、呃逆、腹痛、泄泻、痢疾、便秘等虽归属于脾胃，

但与肝、肾等脏腑亦密切相关。而脾胃与其他系统疾病也有关系。如脾虚生痰、上犯于肺

可导致咳嗽；脾气虚弱、水湿停聚可导致水肿、鼓胀等。临床应将脾胃病证与他系病证互

参，审证求机，详辨主次，灵活施治。

辨治脾胃病，应详辨寒热虚实，在气在血，要处理好寒热错杂、虚实兼夹、气血同病等复

杂证候。应注意各脏腑病机间的关联，组方遣药需兼顾脾升胃降的生理特点。

第一节

胃痛

胃痛，又称胃脘痛，是以胃脘部近心窝处疼痛为主症的疾病。西医学中急性胃炎、慢性胃

炎、功能性消化不良、胃及十二指肠溃疡等多可归属本病范围，可参照本节辨证论治。

《黄帝内经》初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现及治疗。《灵枢·邪气脏腑病形》谓：

“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”首先

提出本病与肝、脾有关。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”

《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫。”

东汉·张仲景将胃脘部称为“心下”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“正在心下，按之则

痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”这里的心下即指胃脘。

至唐代，医家尚把胃脘痛与心痛相混。《备急千金要方·心腹痛》列有“九种心痛”，包括胃

痛及心痛。唐·王焘《外台秘要·心痛方》谓：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹

胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里的心痛是指胃脘痛。

宋代之后开始有医家对胃痛与心痛混谈提出质疑。宋·陈无择《三因极一病证方论·九痛叙

论》曰：“夫心痛者，在方论则曰九痛，《内经》即曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛

在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”金·李东垣《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将

胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

明清时期，有关心痛与胃痛的鉴别要点得以明确，对胃痛的治法逐渐完善。明·虞抟《医学

正传·胃脘痛》指出：“古方九种心痛……详其所有，皆在胃脘，而实不在于心也。”关于胃

痛的治疗，其指出：“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，

实者泻之，结者散之，留者行之。”清·高世栻《医学真传·心腹痛》指出，要广义理解和运

用“通”法，认为行气、活血、补益等法皆属通法范畴，为后世辨治胃痛拓展了思路。叶天

士倡导“初病在经，久痛入络”的病机特点，治疗方面强调“通字须究气血阴阳，便是看诊要

旨”，提出辛香理气、辛柔和血、泻肝安胃、甘温补胃、滋阴养胃等治法。

【病因病机】

胃痛的发生，主要由外邪侵袭、饮食不节、情志失调、体虚久病及药物损害等，致使脾胃

虚弱，不荣则痛，或胃气郁滞，失于和降，不通则痛。

（一）病因

1.外邪侵袭»外感寒、热、湿诸邪内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒

邪犯胃为多，因寒性收引，易使气机郁滞，致胃气不和而胃痛暴作。若中阳素虚者，则更

易因受寒而发病。《素问·举痛论》指出：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小

络急引，故痛。”

2.饮食不节»饥饱无常，过食生冷，饮酒无节，嗜食辛辣及肥甘厚味等，或内生寒湿，或内

生湿热，均可致气机阻滞，发生胃痛。此外，过服寒凉、温燥中西药物，伤胃体，耗胃气

损胃阴，使脾失健运，胃失和降，不通而痛。《证治汇补·心痛》指出：“服寒药过多，致

脾胃虚弱，胃脘作痛。”

3.情志失调»忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失

和降，而发胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》指出：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘

为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。《临证指南医案·

胃脘痛》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”

4.久病体虚»脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，互为表里，共主升降。若素体脾胃虚弱，

运化失职，气机不畅，或中焦虚寒，失其温养，或胃阴亏虚，胃失濡养，或久病正虚，使

脾胃虚弱，也可导致胃痛。素体脾胃虚弱，遇有饮食失调、外邪侵袭、情志刺激，更易引

起胃痛发作或加重。

（二）病机

胃痛的基本病机是胃气郁滞，失于和降，不通则痛。病变部位在胃，与肝、脾密切相关。

肝主疏泄，具有疏土助运化的作用，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，

致气机郁滞，胃失和降而为痛；肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，则胃

痛加重，缠绵难愈。脾与胃同居中焦，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃

胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，或久病正虚不复等，

均能引起脾气虚弱，运化失职，气机不畅而为胃痛。若脾阳不足，则寒自内生，胃失温养

致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，不能润降，致阴虚胃痛。

病理性质分为虚实两类。病理因素以气滞为主，并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等。

病机演变主要是虚实、寒热、气血之间的演变和转化。胃痛初发由外邪、饮食、情志所伤

者，常表现为实证；久痛不愈，或反复发作，可由实证转为虚证，多呈虚实夹杂之候。若

因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足

则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易兼寒邪、食滞或湿浊等，出现虚实夹

杂证。从寒热来看，寒痛日久，过用辛热，可以郁而化热；热痛日久，过用苦寒或饮食生

冷过度，亦可寒化形成寒证，都可致寒热错杂、寒热互结等。气滞日久，气病及血，必见

血瘀；瘀血阻滞，常使气滞加重。

胃痛日久，或病情加重，可有诸多变证。如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经

或脾气虚弱，不能统血，而致便血、吐血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若失治

误治，邪热壅盛，水热互结，腑气不通，可致结胸，甚或引发厥脱危证，或日久脾胃衰败

或瘀结成毒，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，可致反胃顽症。

图7-1 胃痛病因病机演变

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.以胃脘部近心窝处疼痛为主症。疼痛可表现为胀痛、刺痛、灼痛、隐痛、剧痛、闷痛等

不同性质。

2.常伴食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等症状。

3.以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、

暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或有不合理用药史等。

胃镜、上消化道造影、幽门螺杆菌检查等有助于本病的诊断。

（二）鉴别诊断

1.真心痛»真心痛是胸痹心痛的严重证候，多见于老年人，常有胸痹病史，典型症状为胸膺

部闷痛、刺痛或绞痛，疼痛剧烈，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷、唇甲发绀等症状

病情危急。部分患者也常表现为胃脘疼痛，所以特别容易与胃痛混淆，造成误诊。《灵枢·

厥论》曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”提示真心痛病情危急

预后险恶。

2.胁痛»胁痛病位在肝胆，与脾胃有关，临床表现以胁肋部疼痛为主，可兼有胃脘部不适甚

至胃脘疼痛，多伴有厌食油腻、胸胁满闷、口苦，或发热恶寒等症。胃痛病位在胃，与肝

脾有关，以胃脘疼痛为主，部分患者可攻冲两胁，甚至伴有胸胁疼痛，常伴有脘腹痞闷胀

满、吞酸嘈杂等症。

【辨证论治】

（一）辨证要点

胃痛的辨证应区分寒热、虚实、气滞、血瘀的不同。临床多有虚实兼夹、寒热错杂、气血

同病等特点，必须根据临床表现全面进行分析，综合诊断。

1.辨虚实»虚者多病程长，痛处喜按，饥时痛著，纳后痛减，体弱脉虚。属虚者应进一步辨

气虚、阳虚与阴虚。实者多病程短，痛处拒按，饥时痛轻，纳后痛增，体壮脉盛。属实者

应进一步辨别不同的病理因素为病。

2.辨寒热»胃痛遇寒痛甚，得温痛减，泛吐清水者，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，喜凉恶

热，泛吐酸水者，为热证。寒与热均有虚实之分。

3.辨气血»一般初病在气，久病在血。气滞者，多见胀痛，痛无定处，或攻窜两胁，疼痛与

情志因素密切相关；血瘀者，疼痛部位固定不移，持续疼痛，入夜加重，舌质紫暗或有瘀

斑，或兼见呕血、便血。

（二）治则治法

胃痛的治疗以理气和胃止痛为大法，疏通气机，“通则不痛”。

运用“通”法，不能局限于狭义的“通”之一法，应根据不同证候，采取相应治法。如实证者，

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摘要：

脾胃系病证脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖其所养。脾主运化，主升清，主统血，主肌肉，主四肢；胃主受纳、腐熟水谷，主通降。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化功能正常；胃为多气多血之腑，有喜润恶燥之特性，需阳气蒸化，津液濡润，方能维持腐熟水谷、通降下行之常。脾胃互为表里，一纳一化，一升一降，燥湿相济，共同完成水谷受纳、精微化生、输布及升降等功能。脾胃的病理变化主要表现为运化、受纳、升降等功能的异常。若脾运化水谷精微的功能减退，则消化吸收功能失常，出现泄泻、腹胀等病证；运化水湿功能下降，则可产生湿、痰饮等病理产物，出现痰饮、泄泻等病证。若胃受纳、腐熟水谷...

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