中医内科学-肾系病证

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肾系病证

肾藏精，寓元阴元阳，为人体生长、发育、生殖之源，是生命活动之根，故称先天之本。

肾藏精的功能减退，不仅影响生长、发育，可因精关不固而致遗精、早泄，还可由于精气

不足，命门火衰而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。

肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。若肾中精气的蒸腾气化失司，

可导致水液的运化障碍，出现水肿；肾与膀胱相表里，若肾与膀胱的气化失司，水道不利

可出现淋证、癃闭、尿浊。此外，水肿、淋证、癃闭等病证日久不愈，可致脾肾衰惫，气

化不利，浊毒壅塞，形成关格。

肾与其他脏腑的关系非常密切。肾虚精气不能贯脊上输于脑，充养两耳，或肾虚水不涵木

可见头昏目眩、健忘、耳鸣、听力减退甚至耳聋；肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾

不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不暖土，可致五

更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆。依据其病证整体相关性，分别隶属于各

个脏腑系统。此外，其他脏腑病迁延不愈，久必及肾，每多导致肾系病证的出现。临证时

应注意脏腑之间的关联，随证处理。本章重点介绍水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等病证

临床应将肾系病证与他系病证互参，审证求机，详辨主次，灵活施治。

肾系病证的病理性质以虚为主，多为本虚标实。虚者如肾阳虚、肾气虚、肾阴虚或肾精虚

等。因虚致实，如阳虚多兼水泛、瘀阻，阴虚常夹湿热、相火，甚者酿毒等。病久阴伤及

阳，或阳损及阴，发为阴阳两虚。

辨治肾系病证多以补益为主，阳虚宜温补，阴虚当滋补。阴虚而湿热、相火偏亢，则在滋

补肾阴的同时清泄湿热、相火；阳虚而水泛或血瘀时，温补肾阳还应配用利水、化瘀之法

阴阳两虚者又当兼顾。

第一节

水肿

水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为主症的疾病

严重的还可能伴有胸水、腹水等。西医学中的急慢性肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾

病等以水肿为主要表现者，可参照本节辨证论治。

《黄帝内经》称本病为“水”，有肾风、风水、石水、涌水等病名。病因有劳汗当风、邪客

玄府和饮食失调等，病机与肺、脾、肾、三焦等有关。《素问 ·水热穴论》谓：“故其本在

肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·汤液醪醴论》

提出“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，为后世认识本病奠定了理

论基础。

东汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》称本病为“水气病”，按病因病机分为风水、皮水、

正水、石水和黄汗，按五脏分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。主张“诸有水者，腰以下

肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。载有越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯

苓汤等方，至今仍广泛用于临床。

隋·巢元方《诸病源候论·水肿候》始将“水肿”作为各种水病的总称。唐·孙思邈《备急千金

要方·水肿》首次提出水肿需忌盐的观点。宋·严用和《严氏济生方·水肿门》曰：“阴水为病，

脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄……阳水为病，脉来沉数，色

多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭。”首次将水肿分为阴水、阳水两类，治法强调

“先实脾土”，“后温肾水”，载有实脾散治疗水肿，沿用至今。

明·张景岳《景岳全书·肿胀》谓：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。”“温补即所

以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以攻邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强。”尤重从脾

肾论治水肿。李中梓《医宗必读·水肿胀满》云：“阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者

多虚。”李梴《医学入门·水肿》强调阳水多因外感所致，阴水多内伤所致。清·唐容川《血

证论·阴阳气血水火论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”认识到瘀血也是导

致水肿的重要机制之一。

【病因病机】

病因包括风邪外犯、疮毒内陷、水湿浸渍、饮食劳倦及体虚久病。肺失通调，脾失转输，

肾失开阖，三焦气化不利，水液内停，外溢肌肤，则发为水肿。

（一）病因

1.风邪外犯Ï风为六淫之首，风寒、风热或风湿之邪外犯，肺失通调，风水相搏，发为水肿。

此即《景岳全书·肿胀》所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”

2.疮毒内陷Ï身发疮痍，烂喉丹痧，或乳蛾红肿，火热内攻，肺、脾、肾功能受累，致津液

气化失常，发为水肿。《严氏济生方·水肿门》曰：“年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，

小便少，此为热肿。”

3.水湿浸渍Ï久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失于健运，水无所制，发为

水肿。《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿也。”

4.饮食劳倦Ï过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃，或因劳倦内伤，饥饱失宜，

脾气失养，或脾肾俱伤，以致水湿内停，发为水肿。《景岳全书 ·水肿》曰：“大人小儿，

素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小水不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”

5.体虚久病Ï素体脾虚、肾虚，久病脾肾亏虚，水液代谢失常，或久病血瘀，血不利则为水，

可发为水肿。

（二）病机

水肿的基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，以致水液积聚，泛溢

肌肤。病位主要在肺、脾、肾三脏，关键在肾。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下

输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运

化，有布散水津的功能。水湿浸渍，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，

水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。体虚久病，肾

脏受损，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。《景岳全书 ·肿胀》云：“凡

水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在

肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则

水无所主而妄行。”

水肿的病理因素有风邪（风寒、风热及风湿）、疮毒、水湿、湿热、气滞、瘀血等。病理

性质有阴水、阳水之别。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴

水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延

不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。

反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，可兼夹阳水的证候，而成本虚标实之证。

关于水肿的病机演变，水肿久病不愈或失治误治，可导致肺、脾、肾三脏功能严重受损，

后期还可影响到心、肝。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌

心犯肺的心悸、喘脱重证。若湿热壅盛，阴虚肝旺，肝阳上亢，甚或引动肝风，可表现为

眩晕、惊厥急症。若水肿日久，邪毒瘀滞伤肾，虚损劳衰不断加重，肾元虚衰，气化不行

湿浊邪毒内生，阻滞气机升降出入，则终成关格呕逆危候。

图9-1 水肿病因病机演变

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，腹

大胀满，气喘不能平卧，甚则出现尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，

抽搐，神昏谵语等危象。

2.发病可急可缓。阳水，尤其是风水发病急，病程短，多发生于青少年；阴水多隐匿发病，

病程长，常发生于久病体虚者。

3.常因外感、乳蛾红肿、疮毒内陷等诱发，或继发于紫斑、痹证、消渴病等。病程中常因

劳累或外感使病情加重。

尿常规检查、24 小时尿蛋白总量测定、肝肾功能检查、肾小球滤过率检查、血浆免疫球蛋

白检查、抗核抗体检查及心电图、B超等检查有助于本病的诊断。

（二）鉴别诊断

鼓胀Ï水肿是由肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利所致；鼓胀是由肝病日久，

肝、脾、肾功能失调，气、血、水相裹，水停腹内所致。二者的鉴别要点主要为水停部位

不同，水肿为水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，以至全身浮肿，甚则可

见腹水；鼓胀为水聚腹腔，单腹胀，腹部胀大，皮色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削，部分患

者也可兼有下肢水肿。水肿发病可急可缓，可因外感、疮毒内陷等诱发，也可继发于紫斑

痹证、消渴久病等；鼓胀多为黄疸、胁痛、积聚久病迁延而成。

【辨证论治】

（一）辨证要点

1.辨阳水阴水Ï阳水多由感受风邪、疮毒、水湿引起。发病较急，每成于数日之间，浮肿由

面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷，身热烦渴，小便短赤，

大便秘结，脉滑有力，多为实证、热证，可见表证。阴水多因饮食劳倦、体虚久病，或阳

水失治、误治转化所致，发病缓慢，浮肿由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松

弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，畏寒，不渴，小便少但不赤涩，大便溏薄，脉沉

细无力，多为虚证、寒证、里证。

2.辨标本虚实Ï水肿初起标实证为多，久病则多虚实夹杂，常表现为本虚标实之证。年青体

壮，病程短，发病迅速，肿势急剧，咽喉肿痛或皮肤疮疡，小便短赤或不通，大便秘结，

多属实；年老体衰，病程长，浮肿按之如泥，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏

多属虚。阳水病久，失治、误治形成阴水，由实转虚；阴水复感外邪而致水肿加剧，则兼

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摘要：

肾系病证肾藏精，寓元阴元阳，为人体生长、发育、生殖之源，是生命活动之根，故称先天之本。肾藏精的功能减退，不仅影响生长、发育，可因精关不固而致遗精、早泄，还可由于精气不足，命门火衰而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿；肾与膀胱相表里，若肾与膀胱的气化失司，水道不利可出现淋证、癃闭、尿浊。此外，水肿、淋证、癃闭等病证日久不愈，可致脾肾衰惫，气化不利，浊毒壅塞，形成关格。肾与其他脏腑的关系非常密切。肾虚精气不能贯脊上输于脑，充养两耳，或肾虚水不涵木可见头昏目眩、健忘、耳鸣、听力减退甚至耳聋；...

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