中医内科学-心系病证

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心系病证

心为君主之官，位于胸中，两肺之间，膈膜之上。心是人体生命活动的主宰，在五脏六腑

中居于首要地位，可统摄、协调其他脏腑的生理活动。

心主血脉，主神志，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。心之阴阳气血是心进行生理活

动的基础。心气心阳主要推动和温煦血液运行（主血脉），心阴心血则可濡养心神（主神

志）。

心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。心系病证的病因主要有情志

失调、饮食劳倦、年老体虚、外邪侵袭等，病机主要有虚、实两方面，虚证为气血阴阳的

亏损，实证为瘀、痰、饮、火、寒等。正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；寒、

痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，则为胸痹；气虚至竭，血瘀日甚，瘀血化水，则为心衰

阳盛阴衰，阴阳失调，心肾不交，则为不寐。

心病与其他脏腑疾病关系密切。如心悸、胸痹日久，心之阳气进一步耗伤，阳虚水泛，可

致咳嗽、喘证、痰饮、鼓胀、水肿等病证，甚至阴盛格阳，出现心阳虚衰之喘脱。他脏之

病日久亦可导致心系病证。如咳嗽、哮病、肺胀日久伤及正气，心肺气虚而致心悸；眩晕

头痛等病久则肝肾阴精损伤，心肾不交而成不寐；消渴日久，阴虚燥热，痰瘀阻络而致胸

痹。临床应将心系病证与他系病证互参，审证求机，详辨主次，灵活运用。

心系病证的辨治当分清虚实、标本、缓急。治疗心之虚证有益气、养血、滋阴、温阳诸法

治疗心之实证有理气、化瘀、祛痰、利水、清热、散寒诸法。本虚标实者又当虚实并治。

第一节

心悸

心悸是以心中悸动、惊惕不安甚则不能自主为主症的疾病。临床多呈发作性，每因体虚劳

倦、七情所伤、感受外邪等发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情

较轻者为惊悸，多为阵发性；病情较重者为怔忡，可呈持续性。西医学中各种原因引起的

心律失常，或心功能不全、心肌炎、神经官能症等以心悸为主症者属于本病范畴，可参照

本节辨证论治。

《黄帝内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到宗气外泄、心脉不通、突受惊恐

复感外邪等原因可致本病相关表现。《素问·平人气象论》云：“乳之下，其动应衣，宗气

泄也。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问 ·

痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。对心悸

脉象的变化有深刻认识，记载脉律不齐是本病的表现。《素问·平人气象论》曰：“脉绝不

至曰死，乍疏乍数曰死。”这是认识到严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。

心悸的病名，首见于东汉·张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》和《伤寒

论·辨太阳病脉证并治》，称为“心动悸”“心中悸”及“惊悸”等，认为其主要病因有惊扰、水饮、

虚劳及汗后受邪等，并以炙甘草汤为主治疗心悸。

元·朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“惊悸者血虚，惊悸

有时，以朱砂安神丸。”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时

止者，痰因火动。”

明·虞抟《医学正传·惊悸怔忡健忘证》云：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而

作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”对惊悸、怔忡的

区别与联系有详尽的描述。张景岳《景岳全书·怔忡惊恐》谓：“此证唯阴虚劳损之人乃有

之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁

虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。”认为怔忡由阴虚劳损所致。清·李用粹《证治汇补·胸膈门·

惊悸怔忡》将心悸分为肝胆心虚、郁痰、停饮、气虚、血虚、痰结、气郁、阴火八个方面

王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》列有“心跳心忙”病证，用血府逐瘀汤治疗心悸。

唐容川《血证论》分设“惊悸”“怔忡”专篇，将本病病因病机归于虚、痰、瘀、火四者，所列

方药已较为完备。

【病因病机】

心悸的发生多因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神

失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。

（一）病因

1.体虚劳倦¥禀赋不足，素体虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之

源不足，气血阴阳亏损，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。《丹溪心法·惊悸怔忡》

言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”

2.七情所伤¥平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而发心悸。《济生

方·惊悸论治》云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，

不能养心而心悸，或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾

怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，扰乱心神，亦可发为惊悸。

3.感受外邪¥风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，

心血运行受阻，发为心悸。或风、寒、湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可

引起心悸。温病、疫毒均可耗伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温

等病，往往伴见心悸。

4.药食不当¥嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。清·吴澄

《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》云：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为

痰火扰动。”或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。中药如附子、乌

头、雄黄、麻黄等，西药如洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等过量或使用不当，或补

液过快或过多等，均可引起心悸。

（二）病机

心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺等密切相关，基本病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所

养，或邪扰心神，心神不宁。如心之气血不足，心失滋养，血脉鼓动无力或紊乱，或心阳

虚衰，血脉瘀滞，心神失于温养，或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，不能上制心火

或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉，或肝失疏泄，气滞血瘀，心血失畅，或脾胃

虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞，或脾失健运，痰湿内生，扰动心神，或热毒犯肺

内舍于心，血运失常，或肺气亏虚，失于治节，心脉不畅，均可引发心悸。

心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，心失滋养，而致心悸；

实者多由痰火扰心、水饮凌心或心血瘀阻，气血运行不畅，而发心悸。虚实之间可以相互

夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚

致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足

者，易兼气血瘀滞。

心悸初起以心气虚为常见，表现为心气不足、心血不足、心脾两虚、心虚胆怯和气阴两虚

等证。病久阳虚者则表现为心阳不振、脾肾阳虚甚或水饮凌心之证，阴虚血亏者多表现为

肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化

心阳暴脱，可出现厥脱等危候。

图5-1 心悸病因病机演变

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性

或持续不解，甚则不能自主。可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。

2.常伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸

疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，甚则晕厥。

3.发病常与情志刺激（如惊恐、紧张）及劳倦、饮酒、饱食、服用特殊药物等有关。

心电图、动态心电图、X线胸部摄片、心脏超声等检查有助于明确诊断。

（二）鉴别诊断

1.惊悸与怔忡¥心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐、忧

思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可

自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无明显诱因亦可发生，常

呈持续性，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情

较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可渐成怔忡。

2.奔豚¥心悸为心中剧烈跳动，发自心；奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，乃冲气上逆，

发自少腹。《难经·五十六难》云：“发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。”并称

之为肾积。

【辨证论治】

（一）辨证要点

心悸应辨虚实，虚者为脏腑气血阴阳亏虚，实者多为水饮、瘀血、痰火上扰。临床也常见

虚实夹杂者，宜分清虚实主次。

心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接

或间接影响心。故临床亦应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

（二）治则治法

心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火

行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当虚实兼顾。同时

由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

（三）证治分类

1.心虚胆怯

临床表现：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，

苔薄白，脉细数或细弦。

证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。

治法：镇惊定志，养心安神。

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摘要：

心系病证心为君主之官，位于胸中，两肺之间，膈膜之上。心是人体生命活动的主宰，在五脏六腑中居于首要地位，可统摄、协调其他脏腑的生理活动。心主血脉，主神志，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。心之阴阳气血是心进行生理活动的基础。心气心阳主要推动和温煦血液运行（主血脉），心阴心血则可濡养心神（主神志）。心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。心系病证的病因主要有情志失调、饮食劳倦、年老体虚、外邪侵袭等，病机主要有虚、实两方面，虚证为气血阴阳的亏损，实证为瘀、痰、饮、火、寒等。正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；寒、痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，则为胸痹；气虚至竭，血瘀日甚，瘀血化水，...

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