甲亢诊治指南
2025-08-25
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甲亢诊治指南
1. 甲状腺疾病实验室及辅助检查
1.1 血清甲状腺激素测定
甲状 腺素(T4)全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有 20%直接来自甲状腺，其余约 80%
在外周组织中由 T4 经脱碘代谢转化而来。T3 是甲状腺激 素在组织实现生物作用的活性形式。 正常情况
下，循环中 T4 约 99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白(TBG，占 60%-75%)、甲状腺
素结合前白蛋白 (TBPA， 占 15%-30%)以及 白蛋白 (Alb， 占 10%)。循环 中 T4 仅有 0.02%为游离 状态
(FT4)；循环中 T3 的 99.7%特异性与 TBG 结合，约 0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮
存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血 清
TBG 浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总 T4(TT4)、总 T3(TT3)。正常成人血清 TT4 水平为 64-
154nmol/L(5-12μg /dl)，TT3 为 1.2-2.9nmol/L(80-190ng/dl)，不同实验室及试剂盒略有差异。目前
多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记 (标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代放射性核素标记。
正常成人血清 FT4 为 9-25pmol/L(0.7-1.9ng/dl)，FT3 为 2.1-5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl)，不同方法及
实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透 析、超滤、柱层析
等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准，但技术复杂，测定成本昂贵，不能在临床普遍使用。
目前大多数临床实验室测定 FT4 和 FT3 所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上
仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为“游离激素估计值 (free hormone estimate)”。血
清 TT4、TT3 测定是反映甲状腺功能状态最佳指标，它们在甲状腺功能亢进症时增高，甲状腺功能减 退
症时降低。一般而言，二者呈平行变化。但是在甲亢时，血清 TT3 增高常较 TT4 增高出现更早，对轻型甲
亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏 感， T3 型甲亢的诊断主要依赖于血清 TT3 测定，TT4 可以
不增高。T4 型甲亢诊断主要依赖于 TT4，TT3 可不增高。而在甲减时，通常 TT4 降低更明 显，早期 TT3
水平可以正常；而且，许多严重的全身性疾病可有 TT3 降低(甲状腺功能正常的病态综合 征，euthyroid
sick syndrome，ESS)。因此 TT4 在甲减诊断中起关键作用，如上所述，凡是能引起血清 TBG 水平变化的
因素均可 影响 TT4，TT3 的测定结果，尤其对TT4 的影响较大，如妊娠、病毒性肝炎、遗传性 TBG 增多症
和某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)可使 TBG 增高而导致 TT4 和 TT3 测定结果假性增高；低
蛋白血症、遗传性 TBG 缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低 TBG，使 TT4 和
TT3 测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清 FT4 和 FT3，测定不
受 TBG 浓度变化影响，较 TT4.TT3 测定有更好的敏感性和特异性。但因血中 FT4、FT3 含量甚微，测定方
法学上许多问题尚待解决，测定结果的稳定性不如TT4 和 TT3。此外，目前临床应用 的任何一种检测方
法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清 TBG 明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性 T4 抗体及某
些非甲状腺疾病(如肾衰竭)均可影响 FT4 测定。药物影响也应予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清 FT4
增高；苯妥英钠、利福平等可加速 T4 在肝脏代谢，便FT4 降低。所以，TT4、TT3 的 测定仍然是判断甲
状腺功能的主要指标。
1.2 血清促甲状腺素(TSH)测定
1.2.1 血清 TSH 测定方法
血清 TSH 测定方法己经经历了 4个阶段的改进。第一代 TSH 测定，主要采用放射免测定(RIA)技术，
灵敏度较差(1-2mIU/L)，下限值为 0mIU/L，可以诊断原发性甲减，但无法诊断甲亢；第二代 TSH 测定以
免疫放射法(IRMA) 为 代 表，敏感性和特异性明显提高 ， 灵敏 度 达 0.1-0.2mIU/L，称为敏感
TSH(sensitive TSH，sTSH)测定，其正常值范围为 0.3-4.5mIU/L，该方法已经能够诊断 甲亢；第三代
TSH 测定以免疫化学发光法(ICMA)为代表，灵敏度为 0.01-0.02mIU/L；第四代 TSH 测定以时间分辨免疫荧
光 法 (TRIFA) 为 代 表，灵敏 度 可 达 0.001mIU/L 。 第三 、 四代 TSH 测 定 方 法 称 为 超 敏 感
TSH(ultrasensitive TSH，uTSH) 测定。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代 TSH 测定方法。
建议选择第三代以上的测定方法。
1.2.2 血清 TSH 正常值
TSH 的正常值参考范围为 0.3-5.0mIU/L。转换为对数后呈正态分布。近年来发现，如果严格筛选
的甲状腺功能正常志愿者，TSH 正常值参 考范围在 0.4-2.5mIU/L，故许多专家建议将血清 TSH 上限降低
到2.5mIU/L，但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。我国学者通过大样 本、前瞻性研究发现，1.0-
1.9mIU/L 是 TSH 的最安全范围。随访这个范围内的人群5年，发生甲亢和甲减的几率较这个范围之外的
人群显著降低。
各实验室应当制定本室的 TSH 正常值参考范围。美国临床生物化学学会(NACB)建议，正常值应来源于 120
例经严格筛选的正常人。正常人的标准是： (1)甲状腺自身抗体[甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状
腺球蛋白抗体(TgAb)]阴性；(2)无甲状腺疾病的个人史和家族史；(3)未触及甲 状腺肿；(4)未服用除雌
激素外的药物。国内学者还发现当地的碘营养状态也影响正常人的 TSH 水平。
1.2.3 TSH 测定的临床应用
(1)诊断甲亢和甲减：sTSH 是首选指标。
(2)诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)。
(3)监测原发性甲减左甲状腺素(L-T4)替代治疗：TSH 目标值设定为 0.2-2.0mIU/L；老年人适当提高，建
议为 0.5-3.0mIU/L。
(4)监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4 抑制治疗：抑制肿瘤复发的 TSH 目标值，低危患者为 0.1-0.5mIU/L，
高危患者＜0.1mIU /L(低危患者是指手术及 131-I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，
无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行 131-I全身扫描时未见甲状腺外
131-I 摄取。高危患者是指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或 131-I清除治疗后。
131-I全身 扫描时可见甲状腺外 131-I 摄取)。
(5)对 ESS，建议采用较宽的 TSH 参考范围(0.02-10mIU/L)，并联合应用 FT4/TT4 测定；这些患者 TSH 水
平在疾病的急性期通常暂时 低于正常，恢复期反跳至轻度增高值；TSH 轻度增高((20mIU/L)通常不影响
预后，可于出院后 2-3 个月复查评价。
(6)中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断：原发性甲减当FT4 低于正常时，血清 TSH 值应大于
10mIU/L。若此时 TSH 正常或轻度增高，应疑似中枢性甲减(见本指南甲状腺功能减退症部分)。
(7)不适当 TSH 分泌综合征(垂体 TSH 瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素水平增高而 TSH 正
常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
1.3 甲状腺自身抗体测定
临床常用的是 TPOAb、TgAb 和 TSH 受体抗体(TRAb)。近年来甲状腺自身抗体测定方法的敏感性、特异性和
稳定性均显著提高，但各个实验室的方法差异较大，建议采用英国医学研究委员会(MRC)提供的国际参考
试剂标化，以实现各实验室抗体测定结果的可比较性。
1.3.1 TPOAb
TPOAb 是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，
以IgG 型为主。主要用于诊断自身免疫性甲 状腺疾病。TPOAb 对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起
甲状腺功能低下。目前测定 TPOAb 多应用高度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶 (TPO)作为抗原
采用 RIA，ELISA，ICMA 等方法进行测定，敏感性和特异性均明显提高。传统的不敏感的、半定量的 TMAb
测定己被淘汰。 TPOAb 测定的阳性切点值(cut-off value)变化很大，由于各实验室使用的方法不同、试
剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。
NACB建议，甲状腺抗体的正常值范围应从120 例正常人确定。正常人标准：(1)男性；(2)年龄＜30 岁；
(3)血清 TSH 水平 0.5-2.0mIU/L；(4)无甲状腺肿大；(5)无甲状腺疾病的个人史或家族史；(6)无非甲状
腺的自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、1 型糖尿病 等)。
1.3.1.1 TPOAb 测定的临床应用
(1)诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲状腺炎，Graves 病等；
(2)TPOAb 阳性是干扰素 a、白细胞介素-2 或锂治疗期间出现甲减的危险因素；
(3)TPOAb 阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素；
(4)TPOAb 阳性是 Down综合征患者出现甲减的危险因素；
(5)TPOAb 阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素；
(6)TPOAb 阳性是流产和体外授精失败的危险因素。
1.3.2 TgAb
TgAb 是一组针对甲状腺球蛋白(Tg)不同抗原决定簇的多克隆抗体，以 IgG 型为主，也有IgA 和
IgM型抗体。一般认为 TgAb 对甲状腺无损伤作用。TgAb 测定方法经历与 TPOAb 相似的改进，敏感性显著
增高。
1.3.2.1 TgAb 测定的临床应用
(1)自身免疫性甲状腺疾病的诊断：其意义与 TPOAb 基本相同，抗体滴度变化也具有一致性；
摘要：
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甲亢诊治指南1.甲状腺疾病实验室及辅助检查1.1血清甲状腺激素测定 甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白(TBG，占60%-75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA，占15%-30%)以及白蛋白(Alb，占10%)。循环中T4仅有0.02%为游离状态(FT4)；循环中T3的99.7%特异性与TBG结合，约0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输...
