静脉血栓预防指南
2025-08-25
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静脉血栓预防指南
静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要死因之一，也是
医院内非预期死亡重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防 VTE 不仅可明显降
低其发生，如方法得当也是安全。为提高中国骨科 VTE 预防水平、规范预防方法，特
制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到“骨科大手术”特指人工髋关
节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，
实施时仍须根据患者以及具体医疗情况而定。
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一、概w 述
（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常
地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即
DVT 和 PTE
（二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位
静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部
位）DVT 是肺栓塞血栓栓子主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系
统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手
术期重要死亡原因。
（四）骨科大手术后 VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生 VTE[1]（表 1）。
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表 1w 骨科大手术后 VTE 发生率（%）
手术方法 DVT 总发生率 下肢近端 DVT 发生
率PTE 总发生率 致命性 PTE 发生率
THR
TKR
HFS
42 ～ 57
41 ～ 85
46 ～ 60
18 ～ 36
5 ～ 22
23 ～ 30
0.9 ～ 28.0
1.5 ～ 10.0
3.0 ～ 11.0
0.1 ～ 2.0
0.1 ～ 1.7
2.5 ～ 7.5
注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术
我国等亚洲国家骨科大手术后 DVT 发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚
洲 7 个国家 19 个骨科中心 407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术 AIDA 研究[6]
表明，在完成静脉造影 278 例患者中，发生 DVT 120 例，占 43.2%。邱贵兴等[7]报告，
关节置换术后 DVT 发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为 11.8
%（8/68）（
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＜0.05）。余楠生等[8]报道，2001 至2005 年间髋关节置换术后 DVT 发
生率为 20.6%（83 / 402），膝关节置术后为 58.2%（109 / 187）。吕厚山等[9]报告，
1997 至1998 年间髋关节和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%(24/51)。陆芸等[10]报
告，股骨干骨折患者 DVT 发生率为 30.6%，髋部骨折发生率为 15.7%。
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二、VTE 危险因素
任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态原因都是 VTE 危险因素，其
中骨科大手术是 VTE 高危因素[11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、
既往 VTE 病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静
脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危
险因素越多，发生 VTE 风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生 VTE
危险性更大。骨科手术患者发生 VTE 危险分度情况见表 2[13]。
表 2 ww骨科手术患者 VTE 危险分度
危险度 判断指标
低度危险 手术时间＜30 min，＜ 40 岁，无其他危险因素＊；
中度危险
手术时间＜30 min，40 ～ 60 岁，无危险因素＊；
手术时间＜30 min，有危险因素＊；
手术时间＞30 min，＜ 40 岁，无危险因素＊
高度危险 手术时间＜30 min，＞ 60 岁，有危险因素＊；
手术时间＞30 min，40 ～ 60 岁，有危险因素＊；
极高度危险 骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；
手术时间＞30 min，＞ 40 岁，有多项危险因素＊；
＊指既往 VTE 病史、肿瘤、肥胖等
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三、预防骨科大手术 DVT 形成措施
对发生 VTE 高危骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规
范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静
脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动
作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活
方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。
w （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度
压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降
低术后下肢 DVT 发病率，和药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于
合并凝血异常疾病、有高危出血因素患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防患者，
可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）
下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压
力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下
肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低 VTE 发生率和增加出血危险关
系。
1．.3.1 1。w 普通肝素
普通肝素可以降低 VTE 发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶
原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症
（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素特点包括：（1）较少和血浆蛋白结合，生物利用度接近 90%，结果预测
性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
3．Xa 因子抑制剂
包括 a. 间接 Xa 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa 因子间接抑制剂，较
依诺肝素更显著降低骨科大手术后 VTE 发生率，安全性和依诺肝素相似。
b. 直接 Xa 因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子 Xa。
和低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓发生，且不增加出血发生率。和
华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测方便性。
4．维生素K拮抗剂
用 于 DVT 长期 预 防 。 其 主 要 缺 点 包 括 ： （ 1 ） 需要 常 规 监 测 国际 标 准 化 比 值
（international normalized ratio，INR）值，控制 INR 在 2.0~3.0；INR＞3.0 会
增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物影响。
5. 药物预防注意事项：
(1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗 Xa 和抗IIa 活动等存在差异，因此
低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能和肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有
各自使用说明、注意事项和副作用等。
(2)对于肾功能损害患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害患者。
(3)椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺
等）后短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
(4)对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。
神经阻滞前 7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；
应用预防量 LMWH后18小时拔管；
应用肝素 8-12 小时后拔管；
拔管后 24 小时后给予下次预防；
如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或 48 小时后拔管；
由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。
6．药物预防禁忌证
(1)绝对禁忌证：①近期活动后出血及凝血障碍②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小
板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；④孕妇禁用华法林；⑤严
重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑥血小板低于 20，000/uL。。
(2)相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血
小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可
能眼内出血。
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四、骨科大手术 DVT 具体预防方案
（一）人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）：基本预防措
施和物理预防措施参照第三部分相关内容，药物预防具体使用方法。
1．手术前12 h 给予一次或术后 12～24 h（硬膜外腔导管拔除后 2～4 h）皮下给予
常规剂量低分子肝素；或术后 4～6 h 给予常规剂量一半，次日增加至常规剂量。
2．磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h 开始应用。
3．术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国
际标准化比值（INR）维持在 2.0～2.5，勿超过 3.0。
联合用药会增加出血并发症可能性，故不推荐联合用药。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性
置入下腔静脉过滤器。
对于高出血风险全髋/膝关节置换患者，建议采取VFP 或 IPC 物理预防，当高出血风
险下降，建议采用药物预防或联合预防。
（二）髋部骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容，药
物预防具体使用方法。
1．12 h 内手术
（1）术后 12～24 h（硬膜外腔导管拔除后 2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；
或术后 4～6 h 给予常规剂量一半，次日增加至常规剂量。
（2）磺达肝癸钠 2.5 mg，术后 6～24 h 开始应用。
（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，
国际标准化比值（INR）应维持在 2.0～2.5，勿超过 3.0。
摘要：
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静脉血栓预防指南 静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要死因之一，也是医院内非预期死亡重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体医疗情况而定。 一、概 述（一）静脉血栓栓塞症（venousthromboemlolism,VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两...
