颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识

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2019 颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识

（完整版）

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者普遍存在进食不佳或

障碍，高能量消耗的特点，如营养管理不善，则会增加不良临床结局的风

险。故加强 TBI 患者的专病化、个体化、流程化的营养管理是 TBI 临床管

理方案的重要组成部分。根据不同的伤情，营养需求及管理方案均不相同：

轻、中型 TBI 患者存在进食量少导致短期营养缺乏以及因病情加重导致呕

吐误吸的风险，而重型 TBI 患者因存在吞咽功能障碍、急性应激反应、高

能量消耗，故营养管理难度增加。

重型 TBI 患者主要代谢特点包括[1-2]：(1)进食障碍：多存在吞咽功能障

碍，甚至意识障碍需气管切开，无法自主进食； (2)长期高能量需求：创

伤早期应激高代谢，且部分患者伴有脑损伤引起的中枢性高热、肌张力升

高、强直等交感神经兴奋性增高的表现，致基础代谢增加，对热量和水分

的需求都显著增加，高代谢状态可达 1 年或更长；(3)能量需求变化大：

与其他重症患者不同，TBI 患者病程中能量需求变化较大，受众多因素影

响，报道的代谢率范围可从 132%~300%；(4)高蛋白需求：创伤早期因

高代谢，肝糖原迅速消耗，糖异生供能，致大量蛋白消耗，且开放性伤口

可致蛋白丢失；(5)高误吸风险：多伴颅压升高，易呕吐和呛咳；(6)糖脂

代谢紊乱：创伤所致应激性代谢紊乱，可增加感染风险，影响临床结局；

(7)胃肠耐受性较差：颅脑损伤致脑肠轴调节异常，消化道受损，吸收功

能减弱；(8)肠道菌群失调。

调研显示，目前临床对于 TBI 患者的营养状况不乐观，主要表现在：(1)

能量、蛋白达标率均低：重型 TBI 患者[格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~8 分]

伤后7 d能量达标率仅为 16%~17%，14 d可达 27%~28%，30 d 也仅

为29.1%。蛋白达标率在 30 d 内均为12.4%~24.3%；(2)全肠外营养

（TPN）营养比例仍超过 50%[3]。为进一步规范临床肠内营养管理，达

到辅助治疗和改善预后的目的，中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组

特制定本共识。

1 需营养干预人群

TBI 患者无论可否经口进食，均适合接受营养干预评估。目前国际广泛应

用的营养评估方案有营养筛查 2002（NRS 2002）评分[4]和重症患者营

养风险（NUTRIC）评分[5]，其中 NUTRIC 评分在神经外科应用更加广

泛（表 1）。

NUTRIC 评分≥5 分的患者，即评定为存在营养风险，应接受营养支持；

评分<5 分的患者，应在住院期间随病情变化定期评估。

2 营养治疗时机

根据美国肠内肠外营养协会（ASPEN）指南[6]，TBI 手术患者应尽可能

在术后或入院后 48 h 内开始营养支持。如开始营养支持，患者需血流动

力学稳定，即平均动脉压不持续低于 70 mmHg(1 mmHg=0.133

kPa)，且升压药物的品种及用量均稳定或已在减量中[7-8]。血流动力学

尚不稳定的患者应每日评估，直到稳定。非手术治疗患者应至少观察24

h，神经系统症状、体征及复查的CT 均无明显恶化（非即刻性急诊手术

患者平均恶化时间为 21 h[9]），即可启动营养需求计算及营养支持。

3 营养需求量

TBI 患者的能量需求变化较大，即病程不同时期的差异显著高于其他重症

患者[1]。创伤的前 30 d，其能量需求趋势并不统一。影响代谢的最重要

因素是患者的疾病和治疗状态，如肌张力、体温、镇静状态、机械通气情

况、药物应用。TBI 较单纯颅外损伤代谢增加 44%，喂养状态较禁食状态

代谢率高 9%，感染状态代谢较基础增加约 9%；行亚低温治疗患者代谢

率仅为非低温治疗的 60%~70%，肌松状态、巴比妥类、心得安、吗啡均

会降低代谢率，镇静患者的代谢率明显低于非镇静患者。

多数TBI 患者因具有高代谢高消耗特点，使得早期营养支持及能量达标程

度成为影响患者临床预后的独立危险因素[10]，建议早期肠内营养无法达

标的患者加用支持性肠外营养。

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摘要：

《2019颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识》摘要创伤性脑损伤（TBI）患者常进食不佳且能量消耗高营养管理不善会增加不良结局风险加强专病化、个体化、流程化的营养管理十分重要。不同伤情营养需求与管理方案不同重型TBI患者代谢特点复杂包括进食障碍、高能量需求、能量需求变化大、高蛋白需求、高误吸风险、糖脂代谢紊乱、胃肠耐受性差、肠道菌群失调等。目前临床TBI患者营养状况不乐观能量、蛋白达标率低全肠外营养比例高。共识内容包括：1需营养干预人群：TBI患者无论可否经口进食均适合评估NUTRIC评分5分存在营养风险应接受营养支持5分应定期评估。2营养治疗时机：手术患者术后或入院后48h内非手术治疗患者观察24h无恶化即可启动。3营养需求量：能量需求变化大建议早期肠内营养无法达标者加用肠外营养。4糖脂代谢紊乱和胃肠不耐受处理：血糖异常应考虑更换配方监测血甘油三酯并调整营养量胃肠不耐受应根据胃残留量和腹泻原因处理。共识旨在为神经外科和重症医师提供指导改善TBI患者预后。

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