护理不良事件的防范【27页】

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摘要：

护理不良事件的分析与防范摘要本次汇报聚焦护理不良事件涵盖其概述、原因、案例、应对措施等内容。护理不良事件指护理中非计划、未预计或不希望发生的事件如跌倒、用药错误等可分为07级。案例方面高知红十字医院护士发现输液管与留置管分离患者失血过多死亡；京都大学医学部附属医院护士将酒精错当蒸馏水致患者酒精中毒死亡；东海大学医学部附属医院护士误将口服药液注入静脉致患儿死亡；还有患儿病房紫外线灯误开引发不良反应等。原因上人员因素有法律意识淡漠、态度不严谨、配置不足等；技术因素包括专业知识缺乏、技术不熟练等；医源性因素涉及行为、用药、设备使用不当等；服务滞后也易引发纠纷。预防措施包括严格执行三查七对、检查急救设备、落实护理措施、提高护士素质、执行报告制度等。发生不良事件要积极补救、报告并分析原因、提出改进措施。

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