下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

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2015 版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

一、概述

(一）指南制定的方法

本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在 2011 年卫生部颁布的下肢动脉

硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011 )及2009 年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求

稿）基础上，参考 2011 年欧洲心脏病学会（ESC)和2011 年美国心脏病学会基金会/美国

心脏协会（ACCF/AHA)发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修

改而制定。

(二）定义

1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO):指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄

或闭塞，，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性

进展性病变肢体血液供应不足疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

2.间歇性跛行：下肢 ASO 的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后

产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于

10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。

3.缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢 ASO 引起肢体严重缺血的

主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静

息痛。

4.严重肢体缺血（CLI):指患 ASO 的肢体处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛

（持续 2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收缩压

<30mmHg 等。

5.糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关

的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

6.糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要

同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于

血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。糖尿病患者的动脉硬化主要

包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化:前者引起动脉狭窄和闭塞:后者使血管形成坚硬的管道。

微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。

7.踝肱指数（ABI):指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉）收缩压的比值，通过肢体的节段性压

力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。该比值有助于对缺血程度的判断。

8.趾肱指数（TBI):指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，与 ABI—样，是评估下肢缺

血程度的常用指标。长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用

ABI 常不能有效评估血管病变程度，可通过测量 TBI 评估血管供血状态，因为这些患者趾

端动脉通常钙化不严重。

(三）发病相关危险因素

下肢 ASO 的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70 岁以上人群的发病

率在15%〜20%。男性发病率略高于女性。

1.吸烟：吸烟和下肢 ASO 的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，

增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加CLI 和截肢的危险。疾病的严重

程度和吸烟量呈正相关。

2.糖尿病:糖尿病使本病发生率增加2〜4倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者

的2〜3倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1%，相应 ASO 风险增加26%。糖尿病患

者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高7〜15 倍。

3.高血压:高血压是下肢 ASO 的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对

弱于吸烟和糖尿病。

4.高脂血症:高脂血症使下肢 ASO 的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。

5.高同型半胱氨酸血症：相对于普通人群，ASO 患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增

高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30%的ASO 患者存在高同型半胱

氨酸血症。

6.慢性肾功能不全:有研究表明慢性肾功能不全与 AS0 相关，对于绝经后女性，慢性肾功能

不全是 AS0 的独立危险预测因素。

7.炎性指标:动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。与同龄无症状人群

相比，炎性指标（如C反应蛋白）增高的人群 5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明

显增高。

二、诊断

下肢 AS0 的诊断必须通过病史询问、体格检查和相关特殊检查的结合确立。

(一）临床表现

本病好发于中老年人。大部分早期下肢 ASO 病例没有间歇性跛行等典型的肢体缺血症状，

有时仅表现为下肢轻度麻木不适，但是在这部分患者可以检测到动脉功能的异常（如运动

后ABI 降低），且心血管缺血性事件的风险增加。下肢 ASO 的主要症状有间歇性跛行、静

息痛等。下肢 ASO 的体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，

下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。

1.间歇性跛行:

下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛，症状在运动过程中尤为明显，即出现

间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。当血管病变位于近心端时（如主髂动脉闭塞、髂内或

股深动脉病变），间跛也可发生于大腿或臀部，即臀肌跛行。症状的严重程度从轻度到重

度不等，可严重影响患者的生活质量，部分患者因其他病变导致日常活动受限时症状可不

典型。

除下肢动脉硬化闭塞症外，主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综

合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变，均可引起

下肢间歇性跛行。此外多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病和静脉疾病也可能产生小腿疼

痛症状，因此间歇性跛行的病因需要鉴别诊断（表 1)。

2.严重下肢缺血：

下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过 2周，严重程度取决于下肢

缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。

静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。疼痛部位多

位于肢端，通常发生于前足或足趾。静息痛在夜间或平卧时明显，患者需将患足置于特定

位置以改善症状，如屈膝位或者将患足垂于床边。

静息痛应与周围神经病变产生的疼痛相鉴别，后者常见于糖尿病和椎管狭窄患者。存在糖

尿病周围神经病变的患者，振动觉和位置觉受损，反射减弱。椎管狭窄压迫神经根所引起

的疼痛，在直立或后伸等体位变化时会进一步加重。

患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡，严重者发生肢体坏疽，合并感染可加速坏疽。缺血性

溃疡多见于足趾或足外侧，任一足趾都可能受累，常较为疼痛。少数病例的溃疡可发生在

足背。缺血性足部受到损伤，如不合脚的鞋子导致的摩擦或热水袋导致的烫伤，也可使溃

疡发生在不典型的部位。

除动脉供血不足外，足部溃疡还可能由其他多种病因引起。常见的有静脉性溃疡，多发生

于下肢内踝上方（足靴区）。这种静脉血流淤滞所引起的溃疡，典型表现是溃疡周围湿疹

和皮肤色素沉着。周围神经病变也可导致下肢溃疡的形成。由于代谢性疾病(如糖尿病）、

肾功能衰竭、创伤或手术等因素导致外周神经受损，患肢保护性感觉丧失，局部压力负荷

过大，在反复受到机械压力的部位可发生溃疡。神经性溃疡通常位于身体承重部位，有鸟

眼状外观和较厚的胼胝。溃疡周围皮肤感觉丧失，无痛感，触诊足部温暖，肢体远端动脉

搏动存在（表 2)。

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标签： #下肢动脉硬化闭塞症

摘要：

《2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》摘要：本指南由中华医学会外科学分会血管外科学组制定参考了国内外相关指南并结合中国临床特点。下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是因动脉硬化致下肢供血不足的慢性进展性疾病表现为间歇性跛行、皮温降低、疼痛、溃疡或坏死等。间歇性跛行为主要表现运动后下肢疲乏、疼痛休息后缓解。缺血性静息痛是严重缺血的主要表现预示近期缺血坏死风险。严重肢体缺血（CLI）阶段表现为静息痛、溃疡、坏疽。辅助检查中ABI测定是基本无创方法可评估动脉阻塞和肢体缺血程度。血清脂质成分中LDL增高是独立危险因素与动脉粥样硬化发病率正相关。年轻发病、缺乏高危因素、多次血栓事件等情况需进一步实验室检查排除非动脉硬化可能性。部分患者应控制低密度脂蛋白（LDL）水平。

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