压力性损伤管理制度_31

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侵权投诉

压力性损伤管理制度

为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少压力性损伤的

发生或患者发生压力性损伤后能得到正确、及时治疗，特制定本制

度。

1、成立压力性损伤三级管理组织

一级管理：病区护士长，负责对本病区压力性损伤病人的监控

和管理。

二级管理：大科护士长，负责对所管片区的压力性损伤监控、

会诊、指导。

三级管理：护理质控办下设伤口护理管理小组，小组成员由具

有丰富压力性损伤护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压力

性损伤监控、会诊、指导。

2、压力性损伤评估制度

病房

⑴ 评估工具：按照 Braden 危险因素评估表评估：总分 23 分，

评分在 15-18 分提示轻度危险；评分在 13-14 分提示中度危险；评

分在 10-12 分提示高度危险；评分在 9 分及以下提示极度危险。18

分作为预测有压力性损伤发生危险的诊断界值，应根据不同的危险

程度采取适当的预防措施。

⑵ 首次评估对象：患者入院或转入→应用 Braden 压力性损伤危

险因素评估表进行评分→建立《自贡市第一人民医院压力性损伤危

险因素评估表》并采取预防措施→≤12 分在 24 小时内报大科备案。

⑶ 再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一

次；高度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估;手

术患者根据术后情况再次评估。

手术室

（1）评估工具：根据手术患者发生压疮的高危因素，结合手术

室具体工作实践，并参考相关文献资料制定《手术患者压疮风险护

理评估表及会诊单》，按照评估表评估：评分在 15-17 分提示轻度

危险；评分在 18-21 分提示中度危险；评分在 22 分提示高度危险。

15 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度

采取适当的预防措施。

（2）评估对象：

1）局麻手术病人不需要进行评估；

2）其余麻醉方式中，符合以下两个条件必须进行评估：

A、年龄≧70 岁；

B、手术时间≧3 小时；

C、病人手术过程中需摆放侧卧位或截石位等特殊体位；

D、手术中需要改变手术床的角度；

E、消廋（BMI≤17.5）或肥胖（BMI≧28.0）

3）术中病情变化随时评估；

4）术中受压部位皮肤水肿破损、压疮、菲薄、皮肤疾患等；

5）俯卧位手术；

6）危重抢救、烦躁不安的病人

3、难免压力性损伤的管理制度

⑴申报条件：申报难免压力性损伤病人需同时满足必备条件和

2项及以上的其它条件。必备条件为①Braden 评分≤12 分； ②各

种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能

衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫

/四肢瘫痪、疼痛等。其它条件含病人年龄≥70 岁、血清白蛋白

<30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。（手术

室压力性损伤评分≥18 分申报难免压疮）。

）⑵申报程序：申报难免压力性损伤时，病区护士长根据申报

条件填写《自贡市第一人民医院难免压力性损伤申报表》，24 小时

内报大科护士长，大科护士长 24 小时内报护理质控办。Braden 评分

≤9 分（手术室压力性损伤≥21 分）请伤口护理管理小组成员核查

后签字确认并会诊指导。

⑶跟踪处理：对认定为难免压力性损伤的病例，病区应进行动

态评估，必要时再请大科护士长/伤口护理管理小组会诊。病人出院

/死亡/转科后将压力性损伤转归情况填报在《自贡市第一人民医院

难免压力性损伤申报表》上。

4、压力性损伤分期

按照《临床护理实践指南（2011 版）》中《美国国家压力性损

伤咨询委员会（NPUAP）2016年压力性损伤分期》标准

⑴深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的

局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

⑵1 期局部皮肤完整，有指压不变白的红斑。

⑶2 期表皮部分缺损和真皮层暴露，表现为浅表、开放的粉红

色创面，没有腐肉或淤肿，也可能表现为一个完整的或破溃的血清

性水疱。

⑷3期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱、

肌肉未外露，有腐肉存在，可能包含有潜行和隧道。

⑸4期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪、骨骼、肌腱、肌

肉未外露，有腐肉存在，可能包含有坏死组织、潜行和隧道。

⑹不可分期全层组织缺损，伤口床被腐肉覆盖和或者有焦痂

覆盖（呈棕褐色、褐色或黑色）。

5、压力性损伤护理质量控制措施

⑴ 院外带入压力性损伤的管理

对入院时已发生压力性损伤的病人，首次接诊护士应在入院时

做好记录并让家属签字(如家属拒绝签字，应由在班工作人员双人签

字），填写《自贡市第一人民医院已患压力性损伤评估与护理措施

表》，原则上立即报告护士长,护士长在 2 小时内上报大科护士长,

大科护士长接到报告后 1 个工作日内到病区核实指导并上报护理质

控办。同时病区应立即采取积极有效措施，防范压力性损伤加重。

如未记录扣当事人当月绩效奖 100 元/例；家属未签字或无医护人员

双人签字者扣当事人当月绩效奖 50 元/例；护士长、科护士长未及

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摘要：

《压力性损伤管理制度》旨在减少压力性损伤发生确保及时治疗要点如下：1三级管理组织：病区护士长负责本病区管理；大科护士长负责片区监控、会诊、指导；护理质控办下设伤口护理管理小组负责全院相关工作。2评估制度：病房采用Braden危险因素评估表总分23分18分作为诊断界值不同评分对应不同危险程度需采取相应预防措施；手术室制定专用评估表15分作为诊断界值局麻手术病人无需评估其他麻醉方式病人符合特定条件需评估。3难免压力性损伤管理：明确申报条件、程序和跟踪处理要求。4压力性损伤分期：依据《临床护理实践指南（2011版）》标准分为深部组织损伤、14期、不可分期六种。5护理质量控制措施：针对院外带入、难免性、非难免性压力性损伤明确管理要求和上报扣罚机制。6护理质量持续改进措施：及时评估与预报采取预防措施；与家属沟通；及时会诊；统计原因；归入病历保存；护理部每年开展安全教育培训和专项督查活动。

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