药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)

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药物性肝损伤基层诊疗指南（2019 年）

一、概述

（一）定义

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），是指由各类处方或非

处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂

（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物

性肝病。在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊

体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致 DILI 发生，是最常见和最严重的药

物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。

引起 DILI 的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗

结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾

病用药、激素类药物、某些生物制剂和 TCM-NM-HP-DS 等。对乙酰氨基

酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。我国报道较多的 TCM-NM-

HP-DS 有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节

炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。导致妊娠期 DILI

常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢

进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒

药物等。常见药物见表 1。

表 1 引起药物性肝损伤的常见药物

药物分类常见药物

非甾体类抗炎药对氨基水杨酸钠、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、羟氯喹、阿司

匹林

抗感染药物（含抗结核药

物）

利福平、吡嗪酰胺、链霉素、异烟肼、青霉素、苯唑西林、氨苄西

林、哌拉西林、阿莫西林、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋

辛、头孢曲松、头孢他啶、阿米卡星、庆大霉素、多西环素、米诺环

素、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲

噁唑、磺胺嘧啶、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、甲

硝唑、替硝唑、氨苯砜、氟康唑、两性霉素 B、伊曲康唑、阿昔洛

韦、更昔洛韦、奥司他韦、恩替卡韦、利巴韦林、氯喹、羟氯喹、伯

氯喹、乙胺嘧啶

抗肿瘤药物环磷酰胺、环孢素、异环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖

胞苷、氟尿嘧啶、吉西他滨、顺铂、奥沙利铂、卡铂、维 A酸、卡培

他滨

中枢神经系统用药奥卡西平、卡马西平、金刚烷胺、苯海索、溴隐亭、苯妥英钠、苯巴

比妥、拉莫三嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、喹硫平、氟西汀、多

塞平、米氮平、文拉法辛、地西泮、艾司唑仑、唑吡坦、咪达唑仑

心血管系统用药胺碘酮、硝普钠、缬沙坦、卡托普利、赖诺普利、依那普利、美西

律、阿替洛尔、硝苯地平、地尔硫卓、普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛

尔、拉贝洛尔、非洛地平、波生坦、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非诺

贝特

代谢性疾病用药胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、利拉鲁肽、瑞格列奈、吡格列酮、西

格列汀、利格列汀、甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶

激素类药物甲羟孕酮、胰岛素、甘精胰岛素、他莫昔芬、来曲唑、甲状腺片、左

甲状腺素钠、己烯雌酚、尼尔雌醇

生物制剂英夫利昔单抗、曲妥珠单抗、培美曲塞、干扰素 β-1a/1b

TCM-NM-HP-DS 何首乌、薄荷、柴胡、黄芪、雷公藤、番泻叶、菊三七、鱼藤、蓖麻

子、小柴胡汤、消银片、洋甘菊、葎草花

注：参考国家基本药物目录（2018 版）、药物性肝损伤专业网（http://www.hepatox.org/

enTypeDrug）及药物说明书制订；TCM 传统中药；NM 天然药；HP 保健品；DS 膳食补充剂

（二）流行病学

DILI 占非病毒性肝病的 20%~50%，暴发性肝衰竭的 13%~30%，发达国家

患病率为 1/10 万~20/10 万。目前报告的 DILI 病例主要来源于住院或门诊

患者。我国近期一项多中心大型回顾性研究报告，普通人群 DILI 的年发病率

为 23.80/10 万，高于西方国家。我国急性 DILI 诊断病例逐年上升，急性

DILI 患者约占急性肝损伤住院患者的 20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗

结核药是我国 DILI 的主要原因。DILI 已成为一个不容忽视的严重公共卫生问

题。

（三）分类

1．DILI 按病程可分为急性和慢性。急性 DILI 指 DILI 发生 6 个月内，肝功能

恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。慢性 DILI 指 DILI 发生 6

个月后，血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸

酶（ALP）及总胆红素（TBil）仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损

伤的影像学和组织学证据。DILI 绝大多数为急性。

2．DILI 按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管

损伤型。其中前 3 种类型可根据 R值划分，R 值=血清[ALT 实测值/ALT 的正

常值上限（ULN）]/（ALP 实测值/ALP 的 ULN）。

（1）肝细胞损伤型：占 DILI 的 90%。血清生化特征为 ALT≥3倍 ULN 且R

值≥5，临床表现类似急性病毒性肝炎，常于停药 1~2 个月恢复正常，少数

并发肝衰竭者死亡率高达 90%，组织学以肝细胞坏死以及汇管区淋巴细胞和

嗜酸性粒细胞浸润为特征。APAP 和异烟肼为代表性药物。

（2）胆汁淤积型：血清生化学特征为 ALP≥2倍 ULN 且R值≤2，临床表现

为黄疸和瘙痒，组织学以毛细胆管型胆汁淤积为特征。雌激素和雄激素为代

表性药物。

（3）混合型：血清生化特征为 ALT≥3倍 ULN，ALP≥2倍 ULN 且2<R值

<5，常有黄疸，组织学改变以毛细胆管胆汁淤积伴肝细胞坏死和汇管区炎症

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标签： #药物性肝损伤

摘要：

《药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）》摘要一、定义药物性肝损伤（DILI）指由各类药物及其代谢产物、辅料等诱发的肝损伤是常见且严重的药物不良反应可表现为急性或慢性肝病。常见药物包括非甾体抗炎药、抗感染药物、抗肿瘤药物等对乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因。我国报道较多的传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂有何首乌、土三七等。二、流行病学DILI占非病毒性肝病的2050暴发性肝衰竭的1330。我国普通人群DILI年发病率高于西方国家急性DILI诊断病例逐年上升已成为严重公共卫生问题。三、分类1按病程：分为急性和慢性绝大多数为急性。2按受损靶细胞：分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。四、治疗1轻中度肝细胞损伤型和混合型：炎症轻者可用水飞蓟素重者用甘草酸制剂等。2胆汁淤积型：可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸。3妊娠期DILI：停用肝损伤药物关注妊娠结局。4急性肝衰竭：推荐N乙酰半胱氨酸（NAC）治疗。5其他：异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI。糖皮质激素疗效尚缺乏随机对照研究。6肝移植：对出现肝性脑病、严重凝血障碍等情况可考虑。五、风险管

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