乙肝肝硬化合并高血压患者的用药分析与药学监护

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乙肝肝硬化患者若合并高血压病时，常需联合使用多种药物，而肝硬化导

致的肾小管变性、坏死[1]，以及肝细胞受损时肝功能减退、衰竭等，有可能影

响多种药物的代谢与排泄；此外，抗乙肝病毒药物、保肝药物与降压药物联合

使用，也增加了药物相互作用与不良反应发生的风险，且多种药物联用也易产

生患者用药依从性、用药合理性等问题。因此，对这些患者实行药学监护和用

药指导是非常必要的。本文通过对 1例乙肝肝硬化合并高血压患者进行药学监

护，参与个体化给药方案制订、药物不良反应监测、用药时机选择、合理用药

宣教等药学服务，探讨临床药师如何在实际工作中实施个体化药学监护与服务，

以保障临床用药安全、有效。

1 病例概述

患者男，48 岁，汉族，因“尿黄半月，双下肢水肿 3天”入院。既往高血

压史 6年，血压最高 180/120 mmHg，自服卡托普利片（一次 25 mg，一日 1

次）降压，血压控制不佳。饮酒 20 余年，戒酒 3月。半月前无明显诱因出现尿

黄，呈茶色，尿量无明显改变，无腹胀、腹痛，无厌油、厌食，先后就诊于我

院及外院，诊断“肝硬化”，予恩替卡韦片、水飞蓟宾胶囊治疗至今，尿黄减

轻。3天前无明显诱因出现双下肢水肿，无心悸、尿少、气促。

入院查体：体温 36.5℃ ，心率 82 次/分，呼吸 20 次/分，血压 160/118

mmHg，肥胖体型，神清合作。全身皮肤、巩膜无明显黄染，可见肝掌，未见

蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。心肺无异常。腹膨隆，腹壁静脉无怒张，

全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾扪不清，肝肾区无叩痛，移动性浊音

阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。扑翼样震颤阴性。

辅查：入院前查乙肝表面抗原、乙肝 e抗体、乙肝核心抗体检测阳性，外

院行 PET/CT 检查示：肝硬化、脾大，慢性胆囊炎，全身其余部位未见明显异

常。入院后查肝、肾功能与电解质示：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 32 U/ L，门

冬氨酸氨基转移酶 40 U/ L，总胆红素（TBIL） 23.7 μmol/ L，直接胆红素 14.6

μmol/ L；尿素氮（BUN） 4.6 mmol/ L，肌酐（Cr） 76.5 μmol/ L；血钾 3.7

mmol/ L，血钠 139 mmol/ L。乙肝 DNA 含量测定＜1000.0 IU/ mL。

入院三日内诊断：1. 乙肝肝硬化失代偿期；2. 高血压病Ⅲ级极高危组。

2 主要治疗经过

入院后予：①促肝细胞生长素注射液（120 μg, Qd, iv. gtt）促进肝细胞再生；

②安络化纤丸（6 g, Bid, P. O）抗肝组织纤维化；③丹参川芎嗪注射液（10 mL,

Qd, iv. gtt）改善肝血循环；④螺内酯片（40 mg, Tid, P. O）、氢氯噻嗪片（25

mg, Tid, P. O）利尿消肿。⑤调整降压药物，改为马来酸依那普利片（10 mg,

Q12 h, P. O）降血压，首剂给予 5 mg。⑥恩替卡韦片（0.5 mg, Qd, P. O）抗乙肝

病毒。⑦入院治疗 1周后，肝功能检查发现转移酶轻度升高，为防止肝功能损

害进一步加重，使用舒肝宁注射液（10 mL, Qd, iv. gtt）护肝。

入院治疗 17 天后，患者双下肢水肿消失，血压得到稳定控制（约120/80

mmHg），病情好转，予办理带药出院。出院带药：恩替卡韦片（0.5 mg, Qd, P.

O）；安络化纤丸（6 g, Bid, P. O），水飞蓟宾胶囊（70 mg, Tid, P. O）；氢氯

噻嗪片（25 mg, Bid, P. O），螺内酯片（20 mg, Tid, P. O），利尿剂每周服3天，

停4天；马来酸依那普利片（10 mg, Q12 h, P. O）。

3 用药分析

3.1 降压药物治疗方案的制订

《中国高血压防治指南》（2010 年版）指出，Ⅱ级以上高血压，多需要两

种或两种以上降压药物联合使用，优先推荐二氢吡啶类钙道阻滞剂（CCB）+血

管紧张素受体拮抗剂（ARB ）， CCB+ 血管紧张素转化酶抑制剂

（ACEI），ARB+噻嗪类利尿剂，ACEI+噻嗪类利尿剂，CCB+噻嗪类利尿剂、

CCB+β 受体阻滞剂。在应用 ACEI 或ARB 的基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，

降压效果可以达到甚至超过将原有的 ACEI 或ARB 剂量翻倍的降压幅度[2]。

依那普利与卡托普利同属 ACEI 类药物，但依那普利的药效是卡托普利的

10～20 倍，按常规剂量给药，降压作用可维持 24 h[3]。

该患者现诊断为“高血压病Ⅲ级极高危组”伴双下肢轻度水肿，且长期使

用卡托普利降压效果欠佳，因此，临床药师建议调整降压方案为“马来酸依那

普利+氢氯噻嗪＋螺内酯”，一方面ACEI+利尿剂有效降压，另一方面中效利

尿剂氢氯噻嗪与低效利尿剂螺内酯联用有利于迅速减轻水钠潴留而消肿。

根据《<中国药典>临床用药须知》（2010 年版）及马来酸依那普利片药品

说明书相关规定，马来酸依那普利片与氢氯噻嗪、螺内酯等利尿剂联用，使降

压作用增强，有可能引起严重低血压，应在开始使用依那普利前 2～3日停用利

尿剂，如无法停用，应从较小剂量（一次 5 mg 或以下）开始给药[3]。

该患者现患有Ⅲ级高血压并双下肢轻度水肿，使用利尿剂兼具降血压与消

肿作用，因而不宜停用利尿剂。据此，临床药师建议，马来酸依那普利的首次

给药剂量为5 mg，并应每4 h 监测一次患者血压，若未发生低血压反应，则自

第二次给药起，可将马来酸依那普利用量提高至 10 mg。

3.2 降压药物不良反应监测

马来酸依那普利属血管紧张素转化酶抑制剂，该药不仅抑制血管紧张素Ⅱ

的生成，也可抑制缓激肽的降解。缓激肽增多可引起缓激肽效应，主要表现为

干咳和血管神经性水肿。因此，需要关注马来酸依那普利的干咳与血管神经性

水肿不良反应。若患者发生干咳，可予糖皮质激素气雾吸入对症处理，严重者

可考虑更换为血管紧张素受体拮抗剂，如缬沙坦等[4]。

马来酸依那普利有致一过性转氨酶、血清胆红素增高的不良反应。该患者

现处于“乙肝肝硬化失代偿期”，乙肝病毒持续存在且伴有肝细胞广泛变性、

坏死与肝纤维组织弥漫增生，虽经入院肝功能检测示转氨酶正常，但使用马来

酸依那普利期间，特别是治疗初期，仍应密切关注患者肝功能变化情况。

氢氯噻嗪可竞争性抑制体内尿酸从肾小管分泌排泄，但少数可诱发痛风发

作。由于通常无关节疼痛表现，不易早期发现。因此，需要对患者血清尿酸水

平作常规监测，若发生高尿酸血症，可考虑予抑制尿酸生成药别嘌醇或促尿酸

排泄药苯溴马隆对症处理。

3.3 多药联用的相互作用

马来酸依那普利可引起高血钾、低血钠，氢氯噻嗪属排钾排钠利尿药，而

螺内酯属保钾排钠利尿药，三药联用有可能引起血钾异常或低血钠反应。因此，

临床药师建议常规监测患者电解质变化，若血钾过高，可考虑减量使用或停用

螺内酯；若血钾过低，则应及时补钾。该患者现伴有双下肢轻度水肿，适当排

钠有利于减轻水钠潴留，因而在水肿消退前，不宜过度补充生理盐水。

恩替卡韦与马来酸依那普利均可引起血尿素氮、血清肌酐浓度升高等肾功

能不良反应，尤其与利尿剂合用时肾功能损害发生风险增加。因此，用药早期

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标签： #高血压 #肝硬化

摘要：

乙肝肝硬化合并高血压的患者因病情复杂常需联用多种药物但肝硬化可能影响药物代谢且多种药物联用会增加相互作用与不良反应的风险影响患者用药依从性与合理性因此实施药学监护与用药指导十分必要。本文通过一例48岁男性乙肝肝硬化失代偿期合并高血压病级极高危组患者的案例探讨了临床药师如何参与个体化给药方案制订、药物不良反应监测等药学服务。患者因尿黄、双下肢水肿入院有长期高血压病史自服卡托普利片降压效果不佳。入院后调整降压方案为马来酸依那普利、氢氯噻嗪和螺内酯联用同时给予促肝细胞生长、抗肝纤维化、改善肝血循环、利尿消肿及抗乙肝病毒等治疗。临床药师在用药过程中对降压药的初始剂量提出建议监测了不良反应及多药联用的相互作用并参与了用药时机选择与合理用药宣教有效保障了患者临床用药的安全与有效。

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