精选-用药错误不良事件分析

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侵权投诉

用药错误不良事件分析

用药错误鱼骨图原因分析

用药错误 PDCA 循环分析

用药错误

目

标

P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化

给

药

错

误

发

生

率

为

1.护士各项给药操

作合格率 100%。

2 、严格执行插队

制度

3.严格执行核对流

程。核对药物时一

人念一人重复剂

量，逐药核对药物

名称、剂量、质量

及有效期。

1.护士长带领病区护士学习并考核

查对制度、给药流程、用药错误应

急预案。

2.严格根据查对制度，正确核对病

人的用药。

3.严格按照治疗流程正确给药。

4.依据交接班流程，交接病人的用

药情况。

1.护士长或质控小组检查查

对制度、给药流程、用药错

误应急预案落实情况。

2.护士长检查病人床尾执行

单、医嘱能否一致。

3.护士长检查护士交接班流

程是否规范。

4、护士长不定期抽查各项给

药操作流程、查对制度执行

情况。

护士长定

期组织全

科护理人

员分析讨

论会，不

断改进工

作方法，

防止用药

错误的发

生。

1. 流程标准

化。

2. 检查经常

化。

3. 损害最低

化。

备

药

错

误

管理因素

薄弱环节督

导不到位

其他因素

认知因素

行为因素

违反操作流程

护士惰性心里作

怪，认为加药时

还要核对

护士思想不重视

核对时只核对液体，未

核对所加药物

双人核对走形

式

护士长监督不到位

备药时未严

格执行查对

制度

警示教育不够

核对者思想不急

中

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摘要：

用药错误不良事件分析摘要：针对用药错误问题运用鱼骨图进行原因剖析涉及管理、认知、行为因素等如督导不到位、护士惰性、思想不重视、违反操作流程等。采用PDCA循环改进设定目标为给药错误发生率为0护士给药操作合格率100。计划阶段包括学习考核查对制度、给药流程等；实施阶段强调严格执行插队制度、核对流程确保一人念一人重复逐药核对；检查阶段由护士长及质控小组检查各项制度落实情况不定期抽查给药操作；处理阶段则组织讨论会持续改进方法。最终实现流程标准化、检查经常化、损害最低化。需加强备药环节查对制度执行强化警示教育提升护士责任心以防止用药错误发生。

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