遗传性痉挛性截瘫诊疗指南【2019版】
2025-08-24
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43.遗传性痉挛性截瘫
概述
遗传性痉挛性截瘫（hereditary spastic paraplegia，HSP）是一组以渐进性双下肢
痉挛性截瘫、步态异常为主要表现的神经系统遗传变性病。本组疾病具有明显的临
床和遗传异质性。临床表型分为单纯型和复杂型两大类，遗传方式分为常染色体显
性遗传、常染色体隐性遗传和 X 连锁遗传。单纯型 HSP 神经系统受累较为集中，
以缓慢进行性双下肢痉挛性瘫痪为主要表现，可合并高张力性排尿障碍和轻度深感
觉障碍。复杂型 HSP 则在此基础上合并其他神经系统损害，如共济失调、认知障碍、
癫痫、锥体外系受累、周围神经病等。目前已发现 HSP 的致病基因超过 70 种，还
有部分类型已经在染色体初步定位，但尚未明确具体致病基因。主要类型与相应致
病基因，见表 43-1。
表 43-1 遗传性痉挛性截瘫主要类型与相应致病基因
疾病 致病基因
AD-HSP ATL1
、
SPAST
、
NIPA1
、
WASHC5
、
ALDH18
A
KIF5A
、
RTN2
、
HSPD1
、
BSCL2
、
REEP1
、
ZFYVE27
、
SLC33A1
、
VAMP1
AR-HSP
CYP7B1
、
SPG7
、
SPG11
、
ZFYVE26
、
ERLIN2
、
SPART
、
SPG21
、
B4GALNT1
、
DDHD1
、
KIF1A
、
FA2H
、
PNPLA6
、
C19orf12
、
GJC2
、
NT5C2
、
GBA2
、
AP4B1
、
AP5Z1
、
TECPR2
、
AP4M1
、
AP4E1
、
AP4S1
、
VPS37A
、
DDHD2
、
C12orf65
、
CYP2U1
、
TFG
、
ARL6IP1
、
ERLIN1
、
AMPD2
、
ENTPD1
、
IBA57
、
MAG
、
CAPN1
、
FARS2
、
ALDH3A2
、
ALS2
、
KIF1C
、
MARS2
、
MTPAP
、
AFG3L2
、
SACS
X 连锁 HSP L1CAM
、
PLP1
、
SLC16A2
复杂型 HSP 异质性强，疾病表型与肌萎缩侧索硬化、共济失调、脑白质病
变、周围神经病存在重叠，在分类有一定争议，诊治方法也差异较大。单纯型
HSP 是遗传性痉挛性截瘫的经典类型，存在更多共性。下面以常见的单纯型 HSP4
型（或 SPG4）为代表，介绍相关诊疗常规。
病因和流行病学
遗传性痉挛性截瘫 4 型（HSP4）是由于 SPAST 基因缺陷所致的单纯型遗传
性痉挛性截瘫。HSP4 是最常见的常染色体显性 HSP（autosomal dominant HSP，
AD-HSP），占所有 AD-HSP 的 40％～45％。
HSP 总体患病率约在 2/100 000～6/100 000。爱尔兰的流行病学研究显示，
单纯型 AD-HSP 患病率为 1.27/100 000。
临床表现
HSP4 型通常在青年早期（但 1 岁至 76 岁起病均有报道）隐匿起病。主要
表现为缓慢进展的双下肢痉挛性瘫痪，查体可见锥体束征（腱反射亢进，踝阵挛
阳性、病理征阳性）。双上肢反射也可亢进，但一般不影响上肢活动。超过一
半的患者会有下肢近端力弱表现。约 50％的患者查体中可发现双踝音叉震动觉
减低
（一般不会消失），另约 1/3 的患者有排尿障碍。
随着年龄增长，疾病逐渐进展，约 20％的患者最终会丧失行走能力。在同
一家系中，携带同一突变的不同患者，临床症状轻重可有较大差异。
辅助检查
辅助检查对诊断和鉴别诊断非常重要。HSP4 型辅助检查如下：
1.头 MRI HSP4 头 MRI 可正常，部分患者可见轻度脑白质病变，胼胝体略
变薄、小脑轻度萎缩等，但一般不具特异性。头 MRI 检查更多是为了除外其他
引起痉挛性截瘫的脑部疾患。
2.脊髓 MRI HSP4 型脊髓 MRI 一般无异常信号，部分患者可见脊髓轻度变
细。脊髓 MRI 更多是为了除外其他引起双下肢痉挛性截瘫的颈髓（包括延髓颈
髓交界处）、胸髓疾病，如脊髓炎、多发性硬化等。
3.诱发电位检查 双下肢运动诱发电位和体感诱发电位检查均可发现波幅
下降或消失，潜伏期延长等异常，与临床症状有一定相关性。
4.肌电图和神经传导速度HSP4 型的肌电图和神经传导速度一般正常，主
要用于与复杂型 HSP 的检查及与其他疾病相鉴别。
5.基因检测HSP4 型为基因缺陷性疾病，基因检测是最重要的病因诊断。
HSP4 型致病突变约 80％为微小突变，20％为大片段缺失或重复。对于微小突变，
一般采用高通量测序，一次性完成全部外显子测序。同时遗传性痉挛性截瘫亚
型众多，临床表现相似，从临床上区分非常困难，可通过包含所有 HSP 基因的
panel 一次性检测，提高检出率。SPAST 基因大片段缺失或重复可采用多重连接
探针扩增技术（MLPA）或定量 PCR 等方法进行检测。
诊断
青年早期起病的双下肢痉挛性瘫痪，合并双踝音叉震动觉减低、排尿障碍，
除外脊髓炎、脊髓压迫等其他疾病，部分患者有遗传家族史。可临床疑诊遗传性痉
挛性截瘫。其中 HSP4 型为最常见类型。基因检测发现 SPAST 基因致病性缺陷可
确诊。
鉴别诊断
HSP4 型的鉴别诊断分为两个层面。首先需与其他造成双下肢截瘫的疾病相
鉴别，包括获得性疾病和其他基因缺陷性疾病。其次，需与遗传性痉挛性截瘫的其
他亚型相鉴别。需重点鉴别的疾病如下：
1.脊髓压迫或牵拉 脊髓型颈椎病或较为少见的胸段脊髓压迫以及脊髓栓
系等结构压迫或牵拉性病因，可造成双下肢截瘫，需通过影像学检查鉴别。
2.脊髓血管病 可造成横贯性或部分横贯性脊髓损害，造成双下肢截瘫、感
觉障碍及尿便障碍。动脉疾病常急性起病，但静脉疾病，如脊髓动静脉畸形，可
缓慢上升性发展。
3.脊髓炎（感染性或自身免疫性） 脊髓感染性炎症，特别是 HTLV-1 所致
热带痉挛性截瘫需与遗传性痉挛性截瘫重点鉴别。另外，梅毒螺旋体感染所致脊
髓痨，也可造成双下肢截瘫。血清学及脑脊液抗体检测可资鉴别。自身免疫性脊髓
炎，如视神经脊髓炎、多发性硬化，同样可造成横贯或部分横贯脊髓损害，但
摘要：
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遗传性痉挛性截瘫（HSP）是神经系统遗传变性病以渐进性双下肢痉挛性截瘫、步态异常为主要表现具有临床和遗传异质性。临床分为单纯型和复杂型遗传方式包括常染色体显性、隐性及X连锁遗传。单纯型HSP以双下肢痉挛性瘫痪为主可合并排尿障碍等；复杂型则合并其他神经系统损害。目前发现HSP致病基因超70种部分类型已定位但致病基因未明。以HSP4型为例该型由SPAST基因缺陷所致是最常见的常染色体显性HSP占所有ADHSP的4045。HSP4型通常青年早期隐匿起病缓慢进展约20患者最终丧失行走能力。辅助检查包括头、脊髓MRI诱发电位肌电图和神经传导速度及基因检测等其中基因检测是确诊关键。诊断依据青年早期起病的双下肢痉挛性瘫痪等特征并排除其他疾病基因检测发现SPAST基因致病性缺陷可确诊。治疗原则为药物治疗、康复训练和多学科协作随诊评估以改善症状、提高生活质量。
