隐球菌病治疗指南
2025-08-24
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隐球菌病治疗指南
摘要
由8人组成的全国变态反应性和感染性疾病协会（NIAID）真菌病研究组评
估了现有的有关隐球菌病治疗的资料。基于个人的经验及文献资料总结了隐球菌
病最佳治疗的方法。每种推荐方法的相对推荐强度是根据相应的临床证据的类型
和级别作出分级的，与美国感染疾病学会（IDSA）此前公布的指南相一致。专门
小组通过 2次电话会议和撰写原稿评论加以确定。
新生隐球菌病的治疗方法的选择依赖于侵犯部位及感染宿主的免疫状态。对
于免疫正常宿主的局限性肺隐球菌病必须保证严密的观察。在有症状的病例，建
议使用氟康唑，200～400mg/d，共 3～6个月。对于那些血清隐球菌抗原滴度>1:8
而无 CNS 侵犯的隐球菌血症，或泌尿道、皮肤感染的病例，推荐使用唑类（氟康
唑）3～6个月。在所有病例中，均需严密观测以排除潜在的 CNS 感染可能。对于
不能耐受氟康唑的病人，伊曲康唑（200～400mg/d，共 6～12 个月）是一种可接
受的选择方案。对于严重的感染病例，需采用两性霉素 B（0.5～1mg/kg/d）治疗 6
～10 周。对于健康宿主的 CNS 感染病例，标准的治疗方案是采用两性毒素 B（0.7
～1mg/kg/d），与氟胞嘧啶（100mg/kg/d）联合使用 2周，然后使用氟康唑
（400mg/d）至少 10 周。根据病人的临床状况，氟康唑“巩固”治疗需持续 6～12
个月。对 HIV 阴性的免疫抑制病例，不管其感染部位，均需按 CNS 感染来治疗。
HIV 感染的隐球菌病病例均需治疗。对于局限性肺部或泌尿道感染的 HIV 阳
性病例，建议采用氟康唑，200～400mg/d。尽管与高活性抗病毒治疗（HAART）
的冲突还不清楚，但推荐所有 HIV 感染的病例需终生维持抗真菌治疗。对于不能
耐受氟康唑的病人，伊曲康唑（200～400mg/d）是一种可接受的选择方案。对于
严重的感染病例，需联合使用氟康唑（400mg/d）和氟胞嘧啶（100～150
mg/kg/d）10 周，然后采用氟康唑维持治疗。对于隐球菌性脑膜炎的 HIV 感染病例，
需选用两性霉素 B（0.7～1mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）诱导治疗 2周，
接着采用氟康唑（400mg/d）治疗至少 10 周。在这 10 周治疗完成后，根据病人的
临床状况，氟康唑用量可减少到 200mg/d，终生维持治疗。对于 AIDS 相关的隐球
菌性脑膜炎的另一可选择的治疗方案是联合使用两性霉素 B（0.7～1mg/kg/d）和
5-氟胞嘧啶（100mg/kg/d）6～10 周，然后采用氟康唑维持治疗。一般不采用唑类
药物来进行诱导治疗。对于有肾功能不全的病例，可采用两性霉素 B脂质体来替
代传统的两性霉素 B。联合使用氟康唑和氟胞嘧啶 6周是替代传统两性霉素 B的
另一可选择方案，尽管这种疗法毒性较高。在所有的隐球菌性脑膜炎的病例中，
均需严密观察处理颅内压，以确保最佳的临床预后。
介绍
与其它系统性真菌病一样，近二十年来对新生隐球菌病的治疗有很大的进展。
在1950 年前，播散性隐球菌病基本上都是致命的。随着多烯类抗真菌药物，特别
是两性霉素 B的出现，根据发病时宿主的不同状况，治疗成功率为 60～70%。在
二十世纪 70 年代早期，人们发现口服氟胞嘧啶具有潜在的抗新生隐球菌活性，但
是该药物单独使用很容易引起耐药而失去活性。根据宿主的状况，采用氟胞嘧啶
与两性霉素 B联合使用，预后可得到明显的改善，并且疗程可从10 周减少到 4～6
周。在二十世纪 80 年代早期，发现了可口服的具有抗新生隐球菌活性的唑类药物，
如伊曲康唑和氟康唑。几乎同时，由于世界范围的AIDS 流行及因实体器官移植而
使用免疫抑制剂的病人增多，隐球菌感染的发病率急剧增高。
伴随着隐球菌病发病率的增高，出现了许多治疗该病的方法。目前，除了两
性霉素 B外，其它药物，如氟康唑、伊曲康唑及两性霉素 B脂质体均可用来治疗
隐球菌感染。单独使用或联合使用这些药物均取得了不同程度的成功。其中一部
分治疗方法还未进行随机临床试验，而更多的是基于个案报道或开放标签II 期研
究。其结果是，大多数的医生不能确定哪一种药物用于哪一种潜在的疾病状况，
怎样联合应用及疗程如何。值得注意的是，尽管 AIDS 出现的时间较短，关于
AIDS 相关性隐球菌脑膜炎治疗的资料比其它隐球菌感染要多。
非HIV 感染病人的隐球菌病治疗指南
肺隐球菌病和非CNS 隐球菌病
肺隐球菌病的临床表现多种多样，从无症状的结节到严重的急性呼吸窘迫综
合征（ARDS）。典型隐球菌性肺炎可能的表现包括咳嗽、发热和咳痰，以及显著
的胸膜症状。肺是隐球菌感染的主要入口。血清隐球菌抗原阳性提示存在深部组
织侵犯及可能有播散性感染。该病原菌具有很强的 CNS 易感性，但是有报道体内
各个器官均有感染。
目的：治疗的目标是治愈感染，预防感染播散到CNS。
方法：对于 HIV 阴性病人的肺隐球菌病或非CNS 隐球菌病的治疗结果极少有
过研究，因此对于 HIV 阴性病人，特异的治疗方案和最佳疗程未经科学实验完全
阐明。由于免疫抑制病人发展成播散性感染的危险性高，因此所有免疫抑制病人
均需治疗。有症状的病人也需进行治疗。尽管所有痰培养阳性的无症状病人均需
考虑给予治疗，许多痰培养阳性的免疫正常病人未经治疗预后也很好。但是，非
肺部感染的 CNS 外隐球菌病（如骨或皮肤感染）需特异的抗真菌治疗。少数持续
或顽固的肺部或骨感染需进行外科治疗。
结果：预期的结果是消除症状，如咳嗽、气急、咳痰、胸痛、发热等，以及
消除或稳定胸片的异常表现（如侵润、结节、肿块）。在非CNS 的肺外隐球菌病，
消除疾病的其它表现（如X线表现的异常）以及消除症状和体征，也是预期目标。
方案：治疗非HIV 相关性隐球菌性肺部感染的特异方案见表 1。不管选择何
种方案，所有肺部感染及肺外隐球菌病的病人均必须进行腰穿检查以排除伴发
CNS 感染的可能。对于无症状而肺部标本培养新生隐球菌阳性的免疫正常病人必
须严密观察或采用氟康唑，200～400mg/d，治疗 3～6个月（AIII）。有轻到中度
症状的免疫正常病人采用氟氟康唑，200～400mg/d，治疗 6～12 个月（AIII）。对
于那些不能耐受氟康唑的病人，可选用伊曲康唑，200～400mg/d，治疗 6～12 个
月（BIII）。两性霉素 B由于毒性反应而限制了其在治疗轻到中度肺隐球菌病中的
应用。但是，如果不能应用口服唑类药物，或肺隐球菌病较重或呈进行性时，推
荐使用两性霉素 B，0.4～0.7mg/kg/d，总剂量为1000～2000mg（BIII）。酮康唑
在体外具有抗新生隐球菌活性，但在治疗隐球菌性脑膜炎中一般无作用，因此在
肺和非CNS 感染中很少被推荐使用（CIII）。有报道氟胞嘧啶（100mg/kg/d，治
疗6～12 个月）对肺隐球菌病疗效较好，但是由于单独使用易导致耐药，从而限
制了其在肺和非CNS 感染中的应用（DII）。在免疫抑制病人中，非CNS 肺部及
肺外隐球菌感染的治疗与 CNS 感染的治疗相同。
一部分病人表现为隐球菌血症，血清隐球菌抗原滴度（1:8）阳性而没有临床
表现，或尿培养阳性，或前列腺感染。尽管对这些病例未进行回顾性或前瞻性研
究，但仍需进行抗真菌治疗。
优缺点：对于非CNS 隐球菌肺部及肺外感染的早期适当的治疗可预防和减少
进展为致命的CNS 感染。在实体器官移植的病人中，早期积极治疗可保护移植器
摘要：
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隐球菌病治疗指南摘要由8人组成的全国变态反应性和感染性疾病协会（NIAID）真菌病研究组评估了现有的有关隐球菌病治疗的资料。基于个人的经验及文献资料总结了隐球菌病最佳治疗的方法。每种推荐方法的相对推荐强度是根据相应的临床证据的类型和级别作出分级的，与美国感染疾病学会（IDSA）此前公布的指南相一致。专门小组通过2次电话会议和撰写原稿评论加以确定。新生隐球菌病的治疗方法的选择依赖于侵犯部位及感染宿主的免疫状态。对于免疫正常宿主的局限性肺隐球菌病必须保证严密的观察。在有症状的病例，建议使用氟康唑，200～400mg/d，共3～6个月。对于那些血清隐球菌抗原滴度>1:8而无CNS侵犯的隐球菌血症，或...
