（本科）中医内科学-噎膈学习精要

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噎膈

一、疾病概述

1. 核心定义：以“吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或食而复出”为主症的疾病。

“噎”指吞咽时梗噎不顺，“膈”指饮食格拒不下；噎为膈的前驱表现，临床多

“噎膈并称”

2. 西医范畴：食管癌、食管炎、贲门癌、贲门痉挛、食管-贲门失弛缓症等以“吞咽

困难”为主要表现者，可参照辨证论治

二、历史沿革（中医典籍记载）

朝代/时期代表医家/典籍核心贡献

先秦《黄帝内经》（《素

问》）

1. 首见“膈”病名 2. 提出病因病机：“三阳

结，谓之隔”“隔塞闭绝…暴忧之病也”（奠

定理论基础）

隋代巢元方《诸病源候论》 1. 分类：将噎膈分为“五噎（气、忧、食、

劳、思）”“五膈（忧、恚、气、寒、热）”

2. 强调：精神因素对本病的重要影响

宋代严用和《济生方》 1. 病机：“阳气先结，阴气后乱，阴阳不和…

结于胸膈成膈气，留于咽嗌成五噎” 2. 治法：

提出“调顺阴阳，化痰下气”的治疗原则

元代朱丹溪《脉因证治》 1. 病机：“血液俱耗，胃脘亦槁”（区分“噎

（近咽）”“膈（近胃）”） 2. 治法：“润养

津血，降火散结”（侧重润通）

明代张景岳《景岳全书》 1. 鉴别：明确噎膈与反胃为不同病证 2. 病机：

脾失运化、肾失精血→胃脘枯槁 3. 治法：提出

“温脾滋肾”（重视脾肾）

清代叶天士《临证指南医案》提出“脘管窄隘”为本病核心病机（对现代临

床指导意义重大）

近代张锡纯《医学衷中参西

录》

1. 病机：“贲门积有瘀血者十之七八” 2. 治

法：强调“活血化瘀”的重要性，指出“瘀血

未净则复发”

三、病因病机

（一）核心病因

1. 饮食不节：嗜酒无度、过食肥甘辛辣/烫食→灼伤食道、耗伤津液→痰热内结；或

食粗糙/发霉食物→损伤食道胃脘

2. 七情所伤：忧思伤脾→气结生痰；恼怒伤肝→气滞血瘀→痰瘀阻食道

3. 久病年高：胃痛/呕吐久病→耗伤气血→咽嗌失养；年老体弱→命门火衰、精血亏

损→痰气瘀阻食道

（二）核心病机

1. 基本病机：气、痰、瘀交结，阻隔于食道、贲门→食道/贲门拘急、狭窄；胃失通

降→饮食难下/食而复出

2. 病位关联：病位在食道（属胃所主），与肝、脾、肾密切相关

¢肝：肝郁气滞→血瘀；脾：脾虚生痰→痰阻；肾：肾阴不足→津枯、肾阳不

足→温煦无力

3. 病理性质：本虚标实（动态演变）

¢初期：标实为主（气滞、痰结、血瘀）

¢中期：痰气瘀交结，或瘀结成毒→伤阴耗液（虚实夹杂）

¢晚期：本虚为主（阴津枯槁，或阴损及阳→脾肾阳气衰败）→湿浊邪毒内生

（重症）

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1. 症状特点

¢轻症：胸骨后不适、烧灼感/疼痛，食物滞留感/轻度梗阻感，咽部干燥/异物

感

¢重症：持续性、进行性吞咽困难，食入即吐（吐黏液/白色泡沫），胸骨后/背

部肩胛区持续性钝痛

¢伴随症：进行性消瘦、形体枯槁、大肉尽脱，或水肿胀满、肌肤甲错

2. 病史：有情志不畅、酒食不节、进食霉变食物史；多见于年老体弱/久病者

3. 辅助检查：上消化道造影、内镜+病理检查、食管脱落细胞检查、胸部 CT/MRI

（二）鉴别诊断（与相似病症区分）

病症核心区别（病机+主症特点）

反胃病机：脾胃衰败，胃中无火→腐熟无力；主症：无吞咽障碍，饮食可下→宿

食不化（朝食暮吐、暮食朝吐，吐尽方舒）（噎膈有吞咽困难，食不能下→

旋食旋吐）

梅核气病机：气郁痰阻（无形之邪阻咽部）；主症：咽中异物感（吐之不出、咽之

不下）→饮食咽下顺利（无噎塞感）（噎膈有明确吞咽困难，食不能下）

五、辨证论治

（一）辨证要点

1. 辨虚实

¢实：初期，吞咽梗噎、胸胁胀痛（气滞）；吐痰涎、胸膈痞满（痰结）；胸

膈固定痛、肌肤甲错（血瘀）

¢虚：晚期，吞咽困难加重、口干咽燥（阴虚）；面浮足肿、形寒气短（阳

虚）

2. 辨病理属性

¢气郁：情志抑郁时梗噎加重，伴胸胁胀痛

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摘要：

噎膈是以“吞咽食物梗噎不顺、饮食难下或食而复出”为主症的疾病涵盖食管癌、食管炎等多种西医疾病。中医对其认识源远流长先秦《黄帝内经》首见“膈”病名隋代巢元方分类并强调精神因素宋代严用和提出病机与治法元代朱丹溪侧重润通明代张景岳重视脾肾清代叶天士提出核心病机近代张锡纯强调活血化瘀。其病因包括饮食不节、七情所伤、久病年高核心病机为气、痰、瘀交结阻隔食道病位与肝、脾、肾密切相关病理性质为本虚标实。诊断要点涵盖症状、病史和辅助检查需与反胃、梅核气等鉴别。治疗分清标本虚实初期理气、化痰、消瘀后期滋阴润燥、补气温阳虚实夹杂则标本同治。预防需注意饮食和情志护理顾护胃气、疏导心理、增强体质。预后方面轻症良好重症差关键在于早期诊治。名医验案显示滋阴养胃、活血消肿可有效控制病情。

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