指南与共识结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)

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指南与共识|结直肠癌 4K 腹腔镜手术操作标准专家共识

(2020 版)完整版

关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K 腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识

结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤

中居第 2 位，男性肿瘤中居第 3 位。该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展

中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。中国国

家癌症中心发布的《2019 中国癌症统计数据》显示：2015 年我国结直肠癌

估算新发病例和死亡病例数分别为 38.8 万和 18.7 万，分别居第 3 位和第 5

位［2］。手术是治疗结直肠癌的重要手段。过去 30 年，腹腔镜在结直肠外科

的应用持续迅猛发展。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科

学会年会(ESMO)、日本大肠癌研究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜

技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3］。

近年来，COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级

别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可

行［4-7］。

规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。全直肠系膜切除术(total

mesorectal excision，TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic

excision，CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的

理论基础和实践标准［8-9］。TME 可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善

患者的远期生存，目前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用

［1,10］。CME 清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围，可以

降低局部复发，为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。由《中华消化

外科杂志》编辑委员会举办的“4K 时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”，目

的在于推进我国胃肠微创外科手术规范化和精细化［11］。在此基础上，中国研

究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹

腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内

相关领域专家，经过反复论证，共同制订《结直肠癌 4K 腹腔镜手术操作标准

专家共识(2020 版)》(以下简称共识)，旨在为我国结直肠癌微创手术的规范化、

标准化提供依据。

1 4K 腹腔镜特点与优势

4K 腹腔镜系统可为术者提供更加清晰的手术视野、更良好的定位、定向力，可

以提高手术的精细程度。4K 腹腔镜系统可使解剖观察更加放大精细，可协助术

者提高解剖辨识精度，能更有利于通过筋膜走行、不同筋膜层次及组织上细微

色泽差异、以及筋膜表明微血管分布的差异，更准确地把握组织分离层次。进

而顺利而安全地完成精细解剖、完成精准化手术治疗。4K 腹腔镜系统更高的色

彩还原度，也有利于辨认脂肪结节与细小淋巴结，为降低血管根部及系膜周边

细小淋巴结残留提供更好条件。4K 腹腔镜系统更精准的分离也有更好的自主神

经保护功能。有研究结果显示：4K 腹腔镜系统较传统高清腹腔镜系统辨识度更

高，发生操作错误概率更低，可协助术者辨认重要微解剖结构及其与周围组织

的关系，减少损伤和出血，增加手术安全性［12-14］。此外，4K 腹腔镜系统色域

广，具有良好的色彩还原与明亮度，可以减少视野的亮度干扰，能够更加清晰

地识别解剖组织结构。综上，4K 超高清内镜系统能够帮助医师更加精确地操作，

避免损伤，有利于功能保护，有效提高胃肠微创手术质量。5 mm 4K 腹腔镜由

于镜身直径的缩小，可以自由进出不同戳孔，可以提供更丰富的观察位置，为

手术提供便利。结直肠癌手术过程中的解剖重点在于对膜结构的辨识及对系膜

的完整解剖，即TME 和 CME 原则。4K 腹腔镜系统下手术视野分辨率和细腻程

度极大提高，可更清晰地呈现膜与膜之间微解剖标志，帮助术者辨识膜表面的

微血管走向，使层面分离更精准，更好地完整切除系膜，同时避免系膜血管损

伤出血，对直肠肿瘤根治术时保护患者的泌尿功能、性功能以及肛门功能很重

要。上腹下神经丛、腹下神经、盆神经丛、神经血管束等容易损伤的神经结构

在 4K 视野的解剖过程中可得到更清晰的显示和更确切的保护。与传统 2D腹腔

镜系统比较，4K 腹腔镜系统提供了更好的数码放大功能，可以显示直肠固筋膜

与盆腔内脏筋膜层次间致密粘连处的细微结构，为保护盆壁内脏筋膜下的自主

神经提供更好的视觉条件。对于直肠系膜终点的位置、肛提肌裂孔、内外括约

肌间隙等解剖结构的识别更为精确，有助于超低位直肠癌保肛手术的精准解剖

［15］。

2 证据级别及推荐强度

本共识证据质量和强度依据推荐与评价分级系统(the grading of

recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)工

作组提出的循证医学证据分级标准，将证据级别由高至低分为：1 级，来自于

随机对照研究；2 级，来自于非随机的对照研究，或队列研究，或病例对照研

究，或多系列无对照试验；3 级，来自描述性病例研究或专家小组意见。推荐

级别由高至低分为：A 级，基于高水平(1 级或2 级)的、执行良好的研究，专家

小组具有一致性的解释和结论；B级，基于高水平的、执行良好的研究，专家

小组具有不同的解释和结论；C 级，基于低水平的(基于 2 级或更低的)证据，具

有不一致的结果，和(或)专家小组不同的解释和结论。

3 手术适应证和禁忌证

3.1 手术适应证

可根治性切除的Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌。

3.2 手术禁忌证

(1)合并腹腔镜手术禁忌证，比如腹腔广泛粘连或肿瘤广泛转移或严重浸润周围

组织；合并急性梗阻、穿孔等为相对手术禁忌证。(2)严重凝血功能障碍经治疗

无法改善者。(3)存在严重脏器疾病或功能不全者。(4)全身情况不良经纠正仍不

能耐受手术者。(5)妊娠期患者。(6)不能耐受 CO2气腹者［16］。推荐意见 1：4K

腹腔镜结直肠癌根治术适应证和禁忌证应遵循《腹腔镜结直肠癌根治术操作指

南(2018 版)》(1 级证据，A 级推荐)。

4 术前准备

4.1 患者准备

4.1.1 术前原发肿瘤精确定位：术前通过肠镜、结肠造影和 CT 检查对原发肿

瘤所在位置进行准确定位，避免术中无法明确浆膜未受累肿瘤，如果病变部

位不明确，则需要术前定位或术中进行肠镜检查［17］。

4.1.2 推荐采用机械性肠道准备联合口服抗菌药物进行术前肠道准备［18］。

4.1.3 麻醉方式宜采用气管内插管全身麻醉，并留置导尿，必要时放置鼻胃

管。术前半小时预防性应用抗菌药物等。

4.1.4 术前静脉血栓的筛查与预防。

推荐意见 2：拟行 4K 腹腔镜结直肠癌根治术患者术前、术中应采用相关检查对

病灶定性定位，术前肠道准备建议采用机械联合口服抗菌药物(1 级证据，A 级

推荐)。

4.2 器械准备

4.2.1 常规设备和器械：4K 摄像与显示系统、全自动高流量 CO2气腹机、冲

洗吸引装置、录像和图像储存设备。

4.2.2 腹腔镜常规手术器械：30°腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针、分离钳、

无损伤肠道抓钳、剪刀、持针器、Hem-o-lok 施夹器、标本袋、荷包钳、

切口保护器等。腹腔镜镜头根据视角，可分为 0°镜头和 30°镜头，在结直肠

肿瘤手术中 30°镜头使用最广泛。另外，可根据具体需求配备10 mm 或5

mm 腹腔镜镜头，目前 10 mm 镜头临床使用最多。5 mm 镜头受烟雾的影

响更小。但5 mm 镜头直径细小，易被损坏，使其应用受限。

4.2.3 特殊设备和器械：单和(或)双极高频电刀、超声刀、血管结扎束等各

类能量平台，各种型号腔内直线切割吻合器和圆形吻合器。

4.2.4 排烟装置和保温杯：为减少术中烟雾和腹腔内外温差对镜头清晰度的

影响，可配备自动排烟装置，并使用保温杯热水保持镜头温度。

推荐意见 3：在腹腔镜器械基础上增加 4K 摄像与显示系统(1 级证据，A 级推

荐)。

5 手术方式和种类

5.1 手术方式

5.1.1 全腹腔镜结直肠癌手术：淋巴结清扫、肠段游离和消化道重建均在 4K

腹腔镜下完成，标本经小切口、肛门或阴道等途径取出。

5.1.2 腹腔镜辅助结直肠癌手术：淋巴结清扫、肠段游离在腹腔镜下完成，

肠段切除和(或)消化道重建经辅助小切口完成［19］。

推荐意见 4：对于手术方式的选择，推荐根据术者习惯选择相应的手术方式(3

级证据，B 级推荐)。

5.2 手术种类

(1)4K 腹腔镜右半结肠癌根治术(阑尾、盲肠、回盲部、升结肠、结肠肝曲、横

结肠右半部位肿瘤)。(2)4K 腹腔镜左半结肠癌根治术(横结肠左半、结肠脾曲、

降结肠、近端乙状结肠部位肿瘤)。(3)4K 腹腔镜直肠和乙状结肠癌根治术(乙状

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标签： #直肠癌

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指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位，男性肿瘤中居第3位。该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康［1］。中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位［2］。手术是治疗结直肠癌的重要手段。过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。美国国立综合癌症网络(NCCN)指...

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