围手术期的临床营养治疗指南(修订版)

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第十七节 围手术期的临床营养诊疗常规
外科手术作为一种有创治疗,可导致机体出现内分泌及代谢改变,这些改变虽然是机
体的保护性防御反应,有利机体对创伤耐受,但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科
患者普遍存在蛋白质-能量营养不良,发生率约为 30%~50% 。Studley 等已注意到围手术期
营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能,
还会增加感染、多器官功能障碍的发生率,延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多
数研究证实,围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的 20 倍,尤其是中重度
营养不良患者术后并发症显著增加。因此,围手术期的营养治疗应该受到重视。
(一)术前营养诊断与营养治疗原则
1. 术前营养诊断 外科患者多数存在程度不同的营养不良,但有关营养不良的患病率,
各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法,不仅能诊断患者是否存在营养不良,
而且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、简便而又精确的标准,临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法,
包括主观全面评估法(SGA)和营养风险筛查法(NRS)。SGA 根据体重变化和身高、膳食摄入
变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分,结果分为 A、B、C 级,A 级为良
好,B 级为轻中度营养不良,C 级为重度营养不良。NRS 包括初筛和最终筛查两个分,前
者结合量(BMI)、疾病结与营养治疗的关系、期体重变化和期营养摄入变化
后者还需根据目前患者的营养状况和疾病伤状况的风险而,NRS 评分3 分作为存在营
养不良风险的标准。
2. 术前营养治疗指征 营养治疗的主要指征重营养不良者,及需进行大手术的
轻中度营养不良患者。其主目的在患者的营养状况,高其对手术创伤的耐受
减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明,营养状况良好者可耐受一手术创
伤,在 10 内不给予营养治疗不会重不良反应。
3. 术前营养治疗原则
(1)高能量高糖类糖类膳食可供给充足能量,减少蛋白质消耗,肝糖原合
贮备,防发生低血糖,保护肝细胞免麻醉剂损害。此外,还能增机体抵抗力,增
加能量贮备以弥补术后因进食不时的能量消耗。摄入能量不宜过多,以免肥胖,对
手术和恢复生不利影响。
(2)高蛋白质外科手术患者供给充足蛋白质,供给 100~150g/d,或按每天
1.5~2g/kg。应防患者因食差,摄入量,蛋白质缺乏使血浆蛋白下降,致营养不良
水肿,对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食,可正病程长致的蛋白质
度消耗,减少术后并发症。
(3)高生素:维生素 C 可降低毛细血管通透性,减少组织再生及伤口愈
合。生素 K要参凝血过程,可减少术中及术后出B 族维生素与糖类代谢关系切,
缺乏时代谢障碍,伤口愈合和失血耐受力均受到影响。生素 A 能组织新生,加伤口
愈合,补充足生素。
4. 术前营养治疗时机与方法
(1)时机术前营养治疗时间的长,应视病情与营养治疗的效果而,一般持续 7
~10 时间的营养治疗难以达到预期效果,但对病情较重而允许的营养不
良患者,则可延长术前营养治疗的时间,数月也有可能,肠外
重症性肠病等。
(2)方法营养治疗方法主包括肠内营养(EN)和肠外营养(PN),一般说来EN
PN比,更符合生理条件有利于维持黏膜细胞与功能完整性、并发症
价格低廉优点。因此,只要患者消化道功能正常或具分消化道功能,应优先选用肠
内营养。
1)肠内营养
口营养胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者,鼓励经口营养。外科患者、
外科、外科、肾移植等患者,只要胃肠、吞咽功能良好,施经口营养。先从
质膳食开始逐渐过渡至半流质膳食、食,直至普食。
管饲营养存在胃肠功能、但无法吞咽的患者,可选用管饲营养。管饲营养分以下
种情况:①胃功能良好,有食道返流的患者,可放置鼻管饲
因其合生理条件允许使用分次投给法行食,以使持续力匀速滴
注和间力匀速滴注法,后者耐受性最好;②存在幽门梗阻近端瘘可能
发生胃内容物误吸的患者推荐使镜下放置鼻二指鼻空等。
持续力匀速滴注和间力匀速滴注法,后者耐受性好。对次投给法,由于短
时间进食量大、快容易引诸如倾倒综合证等不良反应,推荐使用该法。
重营养不良,需营养治疗时间较长(大3)者,可以考虑经皮放置法,如经皮
口(PEG)、经皮镜空口(PEJ)、放射线下经皮(PRJ)等。该方法功率较
高,有创伤、并发症、恢复优点
2)肠外营养无法使用肠内营养,肠内营养供给希望时间内改
患者营养状况者,可以考虑肠外营养治疗。肠外营养应优先选择静脉不能满足营养
时,可考虑心静脉营养及 PICC。术前肠外营养治疗的能量不宜过高,一在 25~
30kcal/kg.d)为,其中 30%~40%由脂肪供能,摄入 0.15~0.2g/kg.d),热氮
约为 1201,并加常规量的矿物质与量营养素。
)术后代谢特点与营养诊断
1. 术后代谢特点 重创伤、感染和大手术后,患者往往处于异常的高代谢状,主
原因包括儿茶酚胺糖皮素、血糖素大量释放胰岛素分泌对不
质的如 TNFIL-1、IL-6等,致使糖原分异生异常活跃,出现所谓
糖尿。而这些变化进一步扰乱稳态,影响细胞能量代谢和功能,导致营养质的代
程发生改变。
(1)能量代谢的改变 重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。据报道
择期手术后患者,静息能量消耗(REE)较术前增高约 10%,而创伤感染和大手术后一
增高 20%~50%。伤患者 REE 的增高较为出,重者增高可100%甚至更高。,常规
Hanrris-Bendict(H-B)公进行能量消耗,但多数研究表明,该算值往往
10%。
(2)蛋白质和氨基酸代谢的改变 外科患者术后蛋白分解明显加释放大量氨基
以提供糖异生原,包括支链氨基酸芳香氨基酸含硫氨基酸其中,支链氨基酸
接被肌肉组织取氧能,而导的肝细胞功能不全导致芳香氨基
含硫氨基酸利用减少,致高 BCAA 因不断周组织利用,使 BCAA
芳香氨基酸的比下降
此外,大量反应蛋白,C 反应蛋白、α 酸蛋白、铜蓝蛋白、
C3结蛋白等,导致蛋白进一消耗。蛋白分代谢增加,使尿氮出量
增多,出现平衡。创伤及大手术后氮损失持续时间较长,需时间能恢复,且
创伤后量与创伤重程度正比,创伤重,平衡程度大,持续时间
长。
(3)糖类代谢的改变 创伤感染和大手术后,一方面肝糖原分原异生
路径异常活跃。正常脏葡萄的生成速度为 2.0~2.5mg/(kg·min),而创伤感染和大手
术后患者的葡萄4.4~5.1mg/(kg·min),使注外源葡萄糖也不能阻止异常
异生 一方面,由于细胞表胰岛素受体的数量及力降低胰岛素受体
信号传导障碍,肌肉组织葡萄体改变等,导致胰岛抵抗,出现糖尿
摘要:

第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗,可导致机体出现内分泌及代谢改变,这些改变虽然是机体的保护性防御反应,有利机体对创伤耐受,但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良,发生率约为30%~50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能,还会增加感染、多器官功能障碍的发生率,延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实,围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍,尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此,围手术期的营养治疗应该受到重视。(一)术前营...

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