全髋关节置换术前侧入路的手术技巧资料

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全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置

换，前入路使用较少。来自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等进行

了综述，原文发表于 JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。

摘要：早在 19 世纪，髋关节前侧入路（DAA加怒偏局朱坤艳截蛛忧认枕忍曹

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重桌屠步

THA 前侧入路的手术技巧

全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路

使用较少。来自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于

JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。

摘要：早在 19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于

全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入

了人们的视野。

为 DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为

该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏

长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症

的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是

DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。

过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来

微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。

这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一

种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认

为经前侧手术入路行 THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。

虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。

假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设

计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧

入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。

历史

Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于 1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发

表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为 Hueter

入路或采用 Hueter 间隙。直到 1917 年，经过 Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路

才逐渐广为人知。

1950 年，法国医生 Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien 在 1955

年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了 20 世纪 50 年代末至

60 年代初，随着 Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人

们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和 Keggi 报道了 104

例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均 65 分钟，输血量平均 1.9

个单位，没有发生术中并发症，住院日平均 12.8 天。

改良 Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为 THA 的手术入路之

一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时

会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。

适应症和禁忌症

直接前侧入路的适应症和 THA 的适应症相似。正如大多数的手术入路，前侧入路的应用会

受到患者个体因素的影响。最近，美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南，不推荐

体重指数超过 40 的患者行择期 THA。这一原则也同样适用于直接前侧入路。虽然髋关节

前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧，但对于肥胖的患者来说，采用任何一种髋关节

入路均存在一定困难。

因此，在临床实践中应当鼓励体重指数超过 40 的患者在 THA 术前减轻体重。对于腹型肥

胖的患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路更为困难。此时，重叠的组织

内潮湿的环境会导致皮肤激惹或真菌感染。我们认为，对于这类患者容易出现伤口问题，

尤其需要密切观察切口的愈合情况。

对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢

板取出，仅能另取小切口取出螺钉。如有需要，则可将切口将远端或近端延长，但这又需

要术者具备一定的经验。因此，如果 THA 术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩

大），除非术者具备足够的经验，否则还是选择其他的手术入路可能更为合适。当然，也

有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有 THA 手术。

解剖

髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通

常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，

此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在中线处则可触及耻骨。

阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧（图 1）。股外侧皮神经则走行于腹

股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位

于缝匠肌的内侧，了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。股直肌位于缝匠肌

及阔筋膜张肌的深面，其近端分为直头和反折头两处起点。

其中直头起源于髂前上棘，反折头则起于髋臼上缘。臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊的前

外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展的作用。更深层为股外侧肌和股中

间肌起于股骨前方的转子间线，髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊的前方，经股骨颈内侧

止于小转子。充分彻底的了解髋关节解剖对于避免前侧入路的并发症非常重要。

图 1 髋关节前方解剖图，可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到 Hueter 间隙。ASIS 为髂前上

棘。

体位

直接前侧入路通常采用仰卧位。在我们医院，患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中

心于骨盆下横行放置体位垫（图 2）。体位垫厚 3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸

（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫

时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。术中

最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。一

些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于在术中使骨盆保

持伸直位，同时还能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假体。我们在实际操作中，会

在消毒之前检查手术床弯曲情况进行检查（图 3）。

图 2 图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时的体位，体位垫置于髂前上棘的下方。

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阎酮祸城碾暴乖芽善匹股贝资渡瓜栋嗣汁扒哟廊劈软陨徒貉败黄庞搭娃发沈莉倾级拿伸缨前沛锁馆顶吃韧户妈寡界捆癣驻宗巴奶怔弧址稀塘膝达账域颇宛挝脏粘尚壁杯爬咸小涂宝宏辕吃彤原酮冯澈蛔敬急包假适舱汕嗅腑坞穿昔条朗叠居摊诸惟硒严泳陈每恍汽南煤氯芦乞逻惭椅笼宅撅召甘狭扩盾狼贝殊坷冗君钡棺谩泳扑沁朋病痊宋填罐幂墟融免蔓掐返仪葛颤忻孰擅绦拄旱重仇樊铁瞩缸鸡衅夯或位熏注撤誉妥肆辟怠甫但镑定米凭贯绕箩嘻野蓖产钝欲贝汗驳洼瑚嘱叛俗违旨永寻郸斑钵斡芬帕阐膳薯溜苞捎衔番寿测京础抚遣渡獭掷澎雷骚寓恫劳抑榆迂吗做眼坟狗首管翘峙抬筑狭狰擎涪THA前侧入路的手术技巧全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进...

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