麦粒肿霰粒肿手术同意书

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麦粒肿霰粒肿手术同意书

姓名性别年龄病区床号住院号

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为_______________________________________

_。由于病情需要，经治医师建议于________年_____月_____日，拟行____眼□麦粒肿/□霰粒肿手术。手术

是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等

因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失

败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理

的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：

1. 麻醉意外，心脑血管意外，呼吸心跳骤停，危及生命；

2. 术中出血，术后感染，切口延期愈合、不愈合；

3. 术后复发，需再次手术。

4. 术后眼睑畸形，瘢痕形成，影响美观

　　医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出

不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不

良后果。

医患双方的共识：

1. 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗

护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2. 患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果

及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的

手术方案。

3. 本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告

知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式两份，医患双方

各执一份。

患者或近亲属或法定代理人签字：____________________ 医院经治医师签字：____________________

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

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标签： #霰粒肿 #麦粒肿

摘要：

麦粒肿霰粒肿手术同意书摘要：患者因病情需要拟于指定日期行眼麦粒肿霰粒肿手术。手术属高风险、高难度治疗受医学科技水平、患者个体特异性、病情差异及年龄等因素影响无绝对安全的手术。手术可能存在麻醉意外、心脑血管意外等危及生命的风险以及术中出血、术后感染、切口愈合不良、术后复发、眼睑畸形瘢痕形成等医疗风险。医务人员将采取预防和救治措施以控制风险但受现有医疗水平限制仍可能出现无法预见、避免和克服的情况。医患双方共识包括医疗机构需遵守法规、恪守职业道德患方已充分了解手术性质、目的、危险性等并自主选择同意手术方案。本同意书经双方慎重考虑并签字后生效一式两份双方各执一份。

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