脊柱手术硬脊膜破裂

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脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法

邓强 1张彦军 1李中锋 1彭冉东 2韩宪富 2

（甘肃省中医院 730050 兰州市；2.甘肃中医药大学研究生院 730000 兰州

市）

摘要：硬脊膜破裂并脑脊液漏是脊柱外科手术中较常见的并发症。脊柱外科手

术中硬脊膜破裂的发生率为１％～１７％[1]，对该病处理方法较多，但是尚未

形成规范化的治疗方案。笔者收集近几年相关文献对脊柱手术硬脊膜破裂并脑

脊液漏的处理方法综述如下。

关键词：脊柱手术；硬脊膜破裂；脑脊液漏

1.硬脊膜破裂并脑脊液漏的原因

硬脊膜破裂主要分为外源性损伤和医源性损伤两大类。外源性损伤多由脊柱爆

裂性骨折，骨碎片刺破硬脊膜或椎体骨折脱位，相应平面硬膜受压，更严重者

当脊柱受到枪击贯通伤, 常造成硬脊膜大部缺损，修复困难，预后不好。医源性

损伤多为手术者经验不足、粗暴操作、器械使用不当；在手术视野不清情况下

盲目操作；对术中困难估计不足等可造成硬脊膜损伤，导致脑脊液漏的发生。

此外术后由于患者咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压骤然升高硬膜囊内压力增大，

脑脊液撑破并撕裂薄弱处的硬脊膜也可导致脑脊液外漏。

韦敏克等将硬脊膜损伤并脑脊液漏的常见[2]：①前方破裂，此部位闭合困难；

②神经根腋下破裂，此型破裂易被忽视；③后方破裂，此型发生率最高，但易

于修补；④神经根破裂，这种破裂较少见易于遗漏。

2.硬脊膜破裂的修补原则

无论采用哪种修补方法确保修补后硬脊膜的严密防水性至关重要。对于硬脊膜

损伤尚缺乏系统化的治疗原则，Palavers L 等[3]提出十步封闭原则：（1）充分

显露硬脊膜破口，这是最关键的步骤；（2）硬脊膜破口内部探查，将硬脊膜内

的血肿及碎骨块清除干净；（3）将被挤出的神经纤维彻底还纳；（4）在条件

允许下使用硬脊膜内补片；（5）使用 7/0 或5/0 的 Prolene 缝线进行连续缝合

是首选的方法；（6）使用硬脊膜外补片增强闭合效果；（7）使用 Valsalva 动

作检验修补处水密性是否良好；（8）必要时可采用硬脊膜外带蒂硬脊膜进行填

塞，此方法在以上操作步骤失败时仍然有效；（9）对伤口使用多层缝合以减少

死腔的产生，在此步骤中不建议使用筋膜下引流；（10）必要时使用蛛网膜下

腔引流，将脑脊液引出，减轻破损硬膜处的流体压力。

3.术中硬脊膜损伤的修补方法

目前术中硬脊膜损伤修补方法有多种，尚未形成统一标准。张阳德等[4]根据

硬脊膜周径的缺损程度分为 5度。1度：硬膜撕裂无缺损；2度：硬膜缺损小于

1/4 周径；3度：硬膜缺损大于 1/4 周径、小于 2/4 周径；4度：硬膜缺损超过

2/4 周径以上，但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺损。这样的分类有助于临床

处理。1、2度损伤可以直接显微缝合修补，3度可行筋膜、肌肉、脂肪移植修

复硬脊膜，4、5度则可采用硬脊膜内表面补片、硬脊膜缝合及硬脊膜外表面补

片技术联合运用以防脑脊液漏。临床上一般可分为缝合修补方法及非缝合修补

方法。

3.1 缝合修补

当术中发现硬脊膜破裂时，缝合修补是首选的治疗方法。常包括直接缝合修

补法、移植物修补法、人工合成材料修补法。

3.11 直接缝合修补法对于硬脊膜损伤，若创口较小且无明显硬脊膜缺损，多

采用直接缝合修补法。修补硬脊膜时常用 5/0～7/0 的无创线间断或连续缝合，

针距<3mm，边距 1mm 行破口缝合，即能闭合硬膜破口。根据硬脊膜破裂的部

位，在缝合中可能需要扩大窗口缝合硬脊膜创口，该修补方法对后方破裂型特

别适宜，对部分侧方破裂如神经根腋下型也能达到修复。但是，术中硬脊膜损

伤情况多样，单纯采用直接缝合修补法很难保证严密防水性，术后可能发生脑

脊液漏。因此，直接缝合修补法常配合硬脊膜替代物进行减张缝合或与其他修

补方法联合应用，常取得满意的治疗效果。

3.12 移植物修补法当硬脊膜损伤较大或伴有硬脊膜缺损时，单纯的的直接缝

合修补法难以达到修补目的，需要使用硬脊膜替代物进行修补。常用的移植物

修补材料常分为：自体组织修补材料、同种异体材料、异种生物材料和人工合

成材料。①常用的自体组织修补材料包括脂肪、筋膜及肌肉，就地取材、不发

生排异反应的优点，临床使用广泛。但是，季兴华等[5]认为自体修复材料的提

取增加了手术时间和出血量，且与修复部位存在一定程度的粘连，易导致相关

神经刺激症状，术区自体修补材料还需要考虑取材环境、材料尺寸、形状以及

材料污染程度等因素。②同种异体材料主要为同种异体阔筋膜，取材、植入方

便。③国内临床上常使用的异种生物材料包括[6]牛心包、羊心包、牛腹膜、猪

腹膜、肠系膜等硬脊膜替代物，具有良好的生物适应性及理化特性，在临床上

应用广泛并取得了一定成效。但这类材料吸收时间较长，常导致慢性炎性反应、

纤维化、与神经组织粘连等并发症。④常用的人工修补材料有明胶海绵、胶原

海绵、纤维蛋白胶、聚乙醇酸等。明胶海绵是多孔海绵状结构，故不能用作水

密封闭硬脊膜破裂的硬脊膜替代物，常与直接缝合修补配合使用有助于提高硬

脊膜破裂修复处的水密性。胶原海绵具有较好的组织相容性，能促进组织修复；

同时还具有空间屏障作用，早期能预防硬脊膜外瘢痕组织向椎管内侵入所造成

的硬脊膜周围纤维性粘连。胶原海绵与明胶海绵都具有多孔海绵状结构，都能

吸收血液而达到止血效果，可减少硬膜外血肿，预防硬脊膜外瘢痕形成。郑旭

为等[7]研究发现：胶原海绵与明胶海绵能在机体肉芽组织纤维化形成的早期起

到空间屏障作用，防止椎管内纤维化粘连，但胶原海绵自体吸收较明胶海绵慢

更能发挥空间隔离作用有效预防硬脊膜周围纤维化粘连。纤维蛋白胶是普遍应

用于硬脊膜修补的人工材料，具有较好的防水性且能耐受脑脊液压力。聚乙醇

酸也是硬脊膜修补的常用材料，具有可吸收性、可塑型性、良好的防水性，但

聚乙醇酸易与蛛网膜间形成粘连，临床上常将纤维蛋白胶与聚乙醇酸联合使用。

新型人工修补材料不断研发，如丙交酯乙交酯共聚酯酸薄片[8-10] ( polyglacn acid

sheet，PAS) 修补硬脊膜取得很好的临床疗效。人工脑膜作为一种新型硬膜修补

材料在临床中逐渐使用，黄平等[11]采用人工脑膜来预防和治疗因硬膜损伤所致

脑脊液漏，取得了满意的效果。但是人工脑膜材料植入后是否会形成增生的瘢

痕组织，有待临床进一步观察。季兴华等[12]研究发现：外源性 GM-CSF 在硬脊

膜损伤修复过程中通过增加细胞因子表达、趋化增殖修复部位细胞成分实现促

进硬脊膜修复的作用。

3.2 非缝合修补

非缝合修补方法具有操作简单、快速且高效等优势。临床常用的方法包括止血

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摘要：

脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法摘要作者邓强、张彦军等来自甘肃省中医院和甘肃中医药大学研究生院文章针对脊柱外科手术中常见的硬脊膜破裂并脑脊液漏并发症综述了处理方法。硬脊膜破裂主要分为外源性和医源性损伤两大类前者多由脊柱爆裂性骨折或枪击伤等造成后者多为手术者经验不足、操作不当等导致。此外术后患者腹压骤然升高也可导致脑脊液外漏。硬脊膜破裂的修补原则中确保修补后硬脊膜的严密防水性至关重要PalaversL等提出了十步封闭原则。目前术中硬脊膜损伤修补方法多样张阳德等根据硬脊膜周径的缺损程度将其分为5度这样的分类有助于临床处理。其中1、2度损伤可直接显微缝合修补3度可行移植修复4、5度则需联合运用多种技术。临床上一般可分为缝合修补方法及非缝合修补方法其中缝合修补是首选包括直接缝合修补法、移植物修补法、人工合成材料修补法。

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