腹腔镜直肠癌手术总结(全文)

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腹腔镜直肠癌手术总结（全文）

　1 如何在腹腔镜下找到 Toldt 间隙？

　腹腔镜 TME 关键的第一步就是找到 Toldt 间隙，找到了 Toldt 间隙，

后面的操作就会很顺利。助手向天花板方向提起乙状结肠，这时可以看

到乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，

即可找到此处可以看到黄白相间疏松的 toldt 间隙，沿着这个间隙上下分

离将这个间隙打开，可以看到髂骨岬上面的肾前筋膜和髂骨岬以下的壁

层筋膜，这两个筋膜其实都是一个层面，沿着这个层面分离，输尿管在

肾前筋膜下面，所以不会损伤输尿管。

2、肠系膜下血管的处理

　在乙状结肠内侧打开 toldt 筋膜以后，沿腹主动脉前筋膜向上走就会

发现肠系膜下动脉根部，将乙状结肠向天花板方向牵引，使得肠系膜下

动脉根部与腹主动脉形成三角形，分离动脉血管周围的淋巴脂肪组织，

使 IMA 骨骼化，这时可以根据病情需要选择是在肠系膜下动脉根部或者

在左结肠动脉根部上 hemo-lock，处理完动脉血管以后，在处理动脉血

管左侧的肠系膜下静脉，注意肠系膜下动脉与肠系膜下静脉的走向是不

一致的，IMA 是腹主动脉发出，而 IMV 是汇入脾静脉。

　3、背侧直肠系膜的分离

　处理好肠系膜血管以后，再回头向下，分离直肠，直肠癌手术最关键

是如何做到直肠系膜切除。先在直肠背侧（也就是后系膜）分离，这时

要注意腹下神经的保护，腹下神经在腹腔镜下呈白色，比较容易辨认，

腹下神经究竟是在直肠系膜里面还是在直肠系膜外面尚有争论，我们在

临床上见到腹下神经都是紧贴系膜，在找到 toldt 间隙后就要注意辨认腹

下神经予以保护。在壁层系膜和脏层系膜之间隧道式分离到最深处，能

达到尾骨尖最好。腹腔镜下右侧输尿管很容易辨认，左侧输尿管在肾前

筋膜膜后面，有时有蠕动，也容易辨认。做好乙状结肠内侧的游离以后

就可以转向乙状结肠左侧的游离，注意：这时可以讲一块小纱布至于乙

状结肠内侧游离好的直肠系膜背侧，这样在游离乙状结肠左侧时就容易

辨认层次，容易会师而避免分离过深。打开乙状结肠左侧与侧腹壁的生

理性粘连，沿盆壁弧度向下分离逐渐到直肠侧方。

　4、侧韧带的分离

　分离侧方系膜（也就是侧韧带）要点：注意眼睛看着直肠正前方，顺

着盆壁的弧形向下分离，尤其小心不要太靠近直肠而进去直肠系膜里面

去了，一旦进入直肠系膜里面就会出现出血，解剖就不清晰了，所以术

者一定要熟悉直肠侧面的解剖结构。这里再次提醒处理侧韧带不要太靠

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标签： #直肠癌

摘要：

本文总结了腹腔镜直肠癌手术的关键步骤与注意事项：1Toldt间隙定位：助手提起乙状结肠显露“沟”切开后腹膜找到黄白相间的Toldt间隙沿此间隙分离注意保护输尿管。2肠系膜下血管处理：找到肠系膜下动脉根部分离淋巴脂肪组织选择合适位置处理动脉再处理静脉。3背侧直肠系膜分离：保护腹下神经隧道式分离至尾骨尖注意输尿管辨认。4侧韧带分离：沿盆壁弧度分离避免损伤下腹下丛保护骨盆内脏神经。5Denonvillier筋膜分离：根据癌肿位置选择游离层面避免损伤神经血管束。6自主神经保护：注意保护腹主动脉丛、上腹下丛、腹下神经、下腹下丛。7直肠肿瘤远端离断：确定直肠系膜分离到位采用合适方法确定远端切缘。8术中意外处理：包括肠系膜下动脉出血、层次不清、骶前出血、断端未钉合等需立即采取相应措施。

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