腹腔镜胃癌手术的研究现状及新进展

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腹腔镜胃癌手术的研究现状及新进展

孙开裕 ，许庆文 

广东医科大学，广东湛江

摘要：胃癌根治术作为胃癌的标准手术方式目前已广泛用于临床。然而患者术后肿瘤复

发、年生存率等并不理想。随着腹腔镜技术的发展与全直肠系膜切除术

，、全结肠系膜切除术，的启发，学者们提出

了新手术理念。本文为了解腹腔镜胃癌手术的适应证、临床疗效等进展，收集国内外有关

文献进行综述。

关键词：胃肿瘤；腹腔镜；外科手术；胃系膜

中图分类号：文献标识码：

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胃癌（$）是我国常见的恶性肿瘤之一，位于国内癌症发病率、死亡率的

第二位=*>。随着对疾病的认识加深，胃癌根治术作为胃癌的标准手术方式已广泛用于临床。

但患者术后肿瘤局部复发率高达 ?@*@=*>。龚建平教授团队=>对? 例胃癌手术标本进行

了连续的大切片行病理学检测，提出了“第五转移”。倡导行胃癌根治术的同时，尽可能

在“膜解剖”理念的基础上行“完整胃系膜切除”（'

，），减少“癌泄露”，可能对改善胃癌手术预后具有积极意义。本文现就腹

腔镜胃癌手术的发展及现状作一综述。

手术适应证及临床疗效：

 腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌：

AA 年日本 ) 等=B>首次应用腹腔镜手术治疗早期胃癌。经过  余年的腹腔镜胃

癌手术发展，目前国内外已有大样本、多中心的临床数据证实了腹腔镜胃癌根治术治疗早

期胃癌的安全性、可行性，其远期肿瘤学疗效与开放手术并无明显差异。韩国进行的

)& * 试验=>招募了 B 例早期胃癌（5、5或5）患者，对其

行远端胃癌根治术+结果提示：腹腔镜手术与开腹手术的并发症发生率和病死率相似<而年

总生存率（AB@比AB@+#C）和 年无病生存率（AA@比A@+#CB?）差异均

无统计学意义。日本的DE(*A试验=?>也证实了+腹腔镜胃癌根治术治疗临床 4 期或 4F 期

胃癌患者的总生存率（年无病生存率分别为AA?@和A?@）与开放手术相似。&E* 研

究=A>比较腹腔镜手术（CA）与开腹手术（CA）治疗 4期胃癌患者（不论胃切除方式：

远端胃切除、全胃切除、保留幽门胃切除或近端胃切除亦或 GH或G 淋巴清扫，腹腔镜

手术组 年总生存率 AB@，开腹手术组A@。腹腔镜手术组 年无复发生存率为

A@，开腹手术组A@，进一步证实二种手术方式治疗早期胃癌术后长期生存率无显著

性差异。)& *=>多中心、前瞻性研究入组 例近端胃癌（临床 4期患者），探究腹腔

镜下全胃切除术的安全性及可行性，其手术时间平均（BIB）分钟，术后并发症发生

率及死亡率分别为 B@和B@，与既往研究报道（?@）并发症发生率无显著性差异，

结果提示施行该手术是安全可行的。 年我国胃癌诊疗规范 版=>推荐对4期胃癌

可采取腹腔镜根治手术。综上可知，临床上首选腹腔镜手术作早期胃癌的治疗术式。

 腹腔镜胃癌根治术应用于进展期胃癌：

A@以上国内胃癌患者在治疗时已处于进展期胃癌=>。目前+患者能够获得治愈的唯一

方法是根治性手术切除，因此手术治疗进展期胃癌的研究在中国具有特殊意义。AA 年

( 等=>首次施行了腹腔镜胃癌 G 根治术，证实了进展期胃癌行腹腔镜胃癌 G 根治术的

可行性并取得良好的近期疗效。经过多年腹腔镜技术发展及高级别临床研究证据的发表，

表明无论哪一期胃癌都不再是腹腔镜胃癌手术的绝对禁忌证，因此腹腔镜手术治疗胃癌的

手术适应症也不断扩大。与此同时中国部分胃肠外科医师也尝试将腹腔镜手术延伸至进展

期胃癌的治疗=>。B 版《中国腹腔镜胃癌手术操作指南》=>对于已被认可并应用于临床

实践的手术适应证从旧版 版）=B>的肿瘤浸润深度在 期以内扩大到J 期，并可

达到G 根治性切除术；临床探索性手术适应证也从旧版强调肿瘤侵及浆膜层面积＜ ２

扩大到术前评估肿瘤浸润深度为 期，并可达到G 根治性切除。目前胃癌根治性切除术

HG 淋巴结清扫术是全球绝大多数学者公认的治疗进展期无远处转移胃癌的标准手术方案。

我国版与B 版《腹腔镜胃癌手术操作指南》=*B>关于腹腔镜胃癌手术原则均指出，

伴区域淋巴结转移的早期胃癌或无远处转移的进展期胃癌手术范围应包括切除≥K 的胃

以及G 淋巴结清扫术。

该手术的可行性主要是指根治性切除，而安全性的评价指标主要使用术后并发症发生

率与死亡率。５年生存率（无瘤生存率或总生存率）可用来评估肿瘤患者治疗后的远期疗

效。胃癌根治性切除原则至少包括以下个方面=>：整块切除，包括原发灶及罹患的周

围组织器官；广泛的胃切除范围，保证足够的切缘（肿块型＞３ 、浸润性＞５

）；系统、彻底的清除胃周淋巴结；肿瘤的隔离及完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其

中淋巴结清扫是胃癌根治术的关键。行 G 淋巴结清扫范围包括

5E、、6、"、、B、、?、A、、；全胃切除 G 淋巴结清扫范围包括5E*

、?、A、、、"、。因此评价根治性的主要指标为淋巴结清扫数量。)"

等=?>研究显示，随着肿瘤浸润深度的增加，其淋巴结转移率也增加：黏膜内癌淋巴结转移

率为 @，黏膜下癌淋巴结转移率为 A@，固有肌层淋巴结转移率为 @，浆膜下层

淋巴结转移率为 BB@，侵透浆膜淋巴结转移率为 @。)/ 等=A>认为淋巴结转移率是

影响 年生存率的重要因素，按淋巴结转移率把患者分为 @*@、B@*@及L@ 组，

年生存率分别为 ?@、@、@#J。3 等=>研究表明，淋巴结清扫数目是局部进

展期胃癌患者（淋巴结阴性）术后生存率的独立预后因素，淋巴结清扫数目 ? 枚以上的病

人预后显著优于清扫数目 ? 枚以下的病人。M 等=>研究  例胃癌患者数据显示，最

大程度地改善患者预后至少应检获A 枚淋巴结。与开腹手术相比，腹腔镜淋巴结清扫数目

无明显差异。季加孚=>研究  例进展期胃癌患者行腹腔镜下 G 淋巴结清扫的可行性，腹

腔镜组与开腹组淋巴结数目清扫数目显示为=IAA个0IA个>，结果提示差异无

统计学意义。 等=>、F 等=>报道的腹腔镜与开腹全胃切除HG 淋巴结清扫术治疗进展

期胃癌的疗效显示，两者淋巴结清扫数量［（I 枚）N （I 枚），

#C；（?I 枚）N （BI 枚，#C>差异均无统计学意义。多项荟萃分

析证实腹腔镜手术清扫的胃周淋巴结数目远少于开腹手术=*B>。

A 年“中国腹腔镜胃肠外科研究组（&(9 !$'

(!，& ）”，开展了大样本多中心回顾性研究 ? 例患者行腹腔镜下进展期胃癌根

治术，术后并发症发生率 @，围手术期死亡率 @，结果显示该手术是安全可行的，

符合肿瘤学疗效=>。 年韩国发起的多中心、前瞻性随机对照的三期临床研究（)& *

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标签： #胃癌

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腹腔镜胃癌手术的研究现状及新进展摘要作者孙开裕、许庆文来自广东医科大学。胃癌是我国常见恶性肿瘤发病率和死亡率居第二位。胃癌根治术虽广泛用于临床但患者术后肿瘤复发率较高。随着腹腔镜技术的发展及TME、CME的启发学者提出新手术理念。本文收集国内外文献综述腹腔镜胃癌手术适应证、临床疗效等进展。研究发现腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌安全性、可行性高远期肿瘤学疗效与开放手术无明显差异多项试验证实其总生存率与开放手术相似2011年我国规范推荐I期胃癌可采取该术式。对于进展期胃癌1997年证实了行腹腔镜胃癌D2根治术的可行性近年来随着技术发展及证据发表腹腔镜手术适应症不断扩大2016版《中国腹腔镜胃癌手术操作指南》扩大了手术适应证范围。

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