腹腔镜手术常见并发症及预防

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腹腔镜手术常见并发症

一、内脏损伤

腹腔镜术中内脏损伤并不少见，在 LC 术中其发生率仅次于肝外胆管

和血管损伤而居第三位。与 FF 腹手术不同，腹腔镜术中内脏损伤

的严重性在于术中大多难以得到确诊，术后出现的馒膜炎又常被当

作术后“正常反应”，其后果往往是严重的。

1.发生率N

N腹腔镜术中内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，

几个大系列的结果在 0．1％～0．5％左右，受损器官大多为空腔脏

器，少数为实质性器官。昆明总医院冻训如组的 8000 余例各种腹腔

镜手术中，发生空腔脏器损伤 5 例，发生率为 0．07％。

2.损伤内脏的分布N

N一般可分为两大类：①空腔器官损伤，如肠管、胃、输尿管和膀

胱等，此类损伤占腹腔镜术中内脏损伤的绝大多数。②实质性器官

损伤，如肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损

伤。关于损伤器官的概率分布，Deziel 的一组 116 例腹腔镜术中内

脏损伤的报告较有代表性。N

国内文献报道腹腔镜术中损伤的内脏有：胃、十二指肠、小肠、结

肠、肝、膈肌等，并有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。昆明

总医院 8000 余例腹腔镜术中，损伤内脏 5 例(0．07％)。原因和分

布为：LC 术中第一戳孔套管锥穿刺时损伤空肠、回肠各 1 例(有腹部

手术史和结核性腹膜炎史)；LC 术中损伤十二指肠和胃窦各 l 例；乳

癌去势术中电刀灼伤回肠 l 例。前 4 例当即中转开腹，行肠穿孔修

补术，第 5 例术后第 4 天剖腹探查，行肠修补术。所有病人均获痊

愈。

3.原 N因N

N (1)穿刺造成损伤N

N 原因包括：①腹壁戳孔切口过小，穿刺时为克服皮肤阻力，用力

过猛；②按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器；

③有腹部手术史，原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史，腹部外

伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致

损伤；④胃肠道严重胀气。面罩给氧或气管导管误入食管后，极度

膨胀的胃可抵达脐匕．造成损伤。N

(2)有真性注气困难时仍行套管锥穿刺N

以Veress 针行闭合法建立气腹时未能判断出已有的真性充气困难，

继续行第一戳孔套管锥穿刺，最终引起腹内脏器损伤。 NN

N(3)手术器械使用不当N

N如牵引钳牵拉过度而撕裂肝脏、胃十二指肠壁、肠系膜；术中电

热切割工具误通电、混淆通电与非通电手术器械或操作时眼手足配

合不佳使电热切割工具误接触邻近器官致肠管受电热损伤。Wherry

发现肠损伤的 65．52％是在最初器械插入腹腔时发生，其中主要为

气腹针与套管锥穿刺损伤所致；27．58％发生在解剖分离过程中；

6．89％是由于电凝电切所致。 NN

N(4)手术器械的内在危险因素N

N 激光束分离组织时容易造成副损伤，现已弃用。单极高频电刀也

可因绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体腔内“趋肤效应”等

问题造成腹内脏器损伤。新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全

高效的切割工具，且无雾化现象，使用起来很方便。 N

N(5)未把握好中转开腹手术指证与时机N

与开腹手术相比，腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的

复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显，此时果断而及时的中转开

腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。那些经历过严重手术

并发症的术者常有这样的体会：某些情况下是否中转开腹，已成为

决定手术成功或失败的分水岭。

陈训如认为：腹腔镜手术中转开腹的指证应是低标准的，中转手术

的时机应是术者犹豫不决之时。以 LC 为例，开展LC 手术的初期，

中转手术率大约为 3％～5％，当技术熟练之后，即使适应证有所放

宽，但中转手术率也应在 2％～3％左右才显得较为合理。N

4.内脏损伤的特点与处理N

N腹腔镜术中的内脏损伤，依其损伤的具体器官和确诊时限的不同，

处理方法也是各异的。N

N (1)实质性器官损伤N

N如为气腹针致伤，因损伤范围小，常无严重的出血性休克表现，

一般不须特殊处理。如为穿刺锥损伤，且术中未及时发现，术后病

人常发生失血性休克，确诊后应在抗休克同时行剖腹止血。膈肌损

伤常发生于小儿或因电钩使用不当所致，病人术后可出现气短、呼

吸困难，胸片有血气胸表现。如量不多，可采用穿刺抽吸治疗；效

果不佳者需置胸腔闭式引流管。术中发现的膈肌损伤，如穿孔很小，

可结束手术而于术后严密观察。对较大的穿孔，须行腹腔镜下或剖

腹行穿孔修补术。N

N N

N(2)空腔器官损伤N

N对术中已发现的损伤，技术熟练的术者可行腹腔镜下修补术；否

则应开腹完成相应修补手术。腹腔镜术中漏诊的空腔脏器穿孔，其

术后临床表现有以下两种类型：

① 术中遗漏已有的空腔脏器穿孔，术后早期即有典型腹膜炎的症状

体征，但临床上延误诊断的例子仍比比皆是。最常见的误诊原因是

医师将术后病人的主诉归昝于“耐受力太差”。

② 电热损伤或激光束引起的空腔脏器组织发生凝固性坏死、脱落和

延迟性穿孔。此类损伤的自然病程特点是术后病人有一短暂的平稳

恢复期(3 天～5 天)，常能下床活动和进食，继之突然出现典型的继

发性腹膜炎表现。依据临床表现诊断并不困难。

术后确诊的空腔器官损伤，须根据受损器官的特点有区别地进行修

复。胃、空回肠的损伤可一期修补，结肠破损则根据损伤后至确诊

的时问长短，腹腔感染和全身病情的严重程度等决定行一期修复或

造口术。彻底地冲洗腹腔和恰当的腹腔引流，联合应用抗生素，纠

正休克、水电解质紊乱和酸碱失衡均属必要。需特别提及的是十二

指肠损伤。

腹腔镜术中十二指肠损伤具有病情隐匿，死亡率高的特点。国内 8

家医院共报告十二指肠损伤 15 例，死亡 5 例，病死率达

33．3％。LC 术中漏出的胆汁除提示胆道损伤外．还可能是十二指

肠损伤的征象。术野冲洗后仍有胆汁溢出，不要轻易断定为胆囊破

裂。 LC 术后患者出现腹痛、寒颤、高热，腹腔引出颜色深浅不等

的胆汁样物，或伴有肠液、脓液，是十二指肠损伤的典型表现。

腹腔引流管周围的皮肤腐蚀，引流液淀粉酶测定和口服亚甲蓝后观

察腹腔引流物颜色等具有诊断价值。LC 术中及术后早期发现的十二

指肠损伤，均应在镜下或剖腹行即刻修补，此类损伤创面一般都不

大，可经一期修补治愈。LC 术后迟发的十二指肠瘘，在有腹腔引流

时可无明显的弥漫性腹膜炎和全身症状，采用抗感染及肠外营养支

持等综合治疗措施，在保持畅通腹腔引流条件下可望治愈。N

5.预 N防N

（1)术前准备N

术前肝脾区触、叩诊可了解肝脾下界位置的高低，对肝脾下界位置

较低的病人第一戳孔位置也应相应下移。术前排空膀胱，置胃管以

便术中抽空胃、十二指肠内容物，减少损伤胃、十二指肠和膀胱的

机会。有作者曾报告 l 例术前置胃管但未抽空胃内容物的 LC，行第

一戳孔穿刺后，发现胃管的尖端已由胃破口进入腹腔。术前忌食牛

奶、豆类制品等产气食物，减少肠胀气。术晨灌肠以排空结肠内的

粪便和积气，既有助于手术野的显露，又可减少损伤结肠的机会。

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摘要：

腹腔镜手术常见并发症一、内脏损伤腹腔镜术中内脏损伤并不少见，在LC术中其发生率仅次于肝外胆管和血管损伤而居第三位。与FF腹手术不同，腹腔镜术中内脏损伤的严重性在于术中大多难以得到确诊，术后出现的馒膜炎又常被当作术后“正常反应”，其后果往往是严重的。1.发生率腹腔镜术中内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，几个大系列的结果在0．1％～0．5％左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。昆明总医院冻训如组的8000余例各种腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤5例，发生率为0．07％。 2.损伤内脏的分布一般可分为两大类：①空腔器官损伤，如肠管、胃、输尿管和膀胱等，此类损伤占腹腔镜...

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