神经外科个案护理

2025-10-15
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个案护理
科室:外二科 姓名: 住院号:272379 诊断:脑出血 时间:7月30 日
简要病史:患者 xxx,男,60 岁,因“右侧肢体乏力 9小时”于 2017 年7月30
日收入我科。入院时患者神志清醒,双侧瞳孔等圆等大,直径约 2mm,对光反
射迟钝。入院时 GCS 评分 15 分,肌力评估:左上肢肌力 5级、左下肢肌力 5
级、右上肢肌力 4级、右下肢肌力 4级;跌倒评分 35 分,属中高跌倒风险;急
诊行头颅 CT 示:1、左侧基底节脑出血灶;2、双侧基底节、左侧额叶腔隙性脑
梗塞灶;3、脑白质脱髓鞘变性;脑萎缩;4、高血压病。患者入院时血压:
178/100mmHg,否认有高血压病史,入院后予一级护理、低流量吸氧、绝对卧
床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅 CT 与7月30 日对比:原“左侧
基底节脑出血”密度、范围大致同前,目前患者病情平稳,经治疗后右侧肢体
乏力及麻木较前好转。
你在护理该病人过程中发现了什么问题:
有再出血的危险
活动能力受限
有跌倒的风险
知识缺乏
产生该问题的原因:
有再出血的危险 与左侧基底节脑出血有关
活动能力受限 与右侧上下肢肌力 4级有关
有跌倒的风险 与跌倒风险评估 35 分有关
知识缺乏 与患者对此病的认知有关
解决问题的措施:
1、严密观察患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、肢体活动等情况,遵医嘱使用脱水
剂,防止颅内压增高,诱发再出血;保持环境安静,限制探视人员,避免病人情绪激动及
外界刺激,引起血压升高诱发再出血。
2、用药护理:按医嘱正确使用药物治疗,指导患者及家属正确、适时口服降压药,讲解药
物的药效及其副作用。
3、指导患者及其家属加强床上功能锻炼,尤以右侧肢体为重,以促进机体功能恢复。可教
患者及其家属做床上患侧肢体的肌肉、关节功能锻炼,包括股四头肌、小腿肌肉的等长训
练、加强踝泵运动的训练,防止足下垂以及下肢深静脉血栓的形成。卧床病人应定时翻
身、更换体位。
摘要:
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个案护理摘要:患者xxx60岁男性因“右侧肢体乏力9小时”入院诊断为脑出血。入院时神志清醒但存在中高跌倒风险头颅CT显示左侧基底节脑出血灶等多个问题血压偏高且否认高血压病史。入院后采取一级护理、低流量吸氧、绝对卧床、口服降压药等措施。经治疗患者病情平稳右侧肢体乏力及麻木好转。护理中发现了患者有再出血、活动能力受限、跌倒风险及知识缺乏等问题原因与脑出血、肌力下降、跌倒风险评估高及患者认知不足有关。针对这些问题采取了严密观察病情、正确用药、加强床上功能锻炼、悬挂跌倒警示牌、讲解饮食护理、创建舒适住院环境、给予全面护理指导和精神安慰等措施。实施后患者右侧肢体症状好转血压得到控制对环境满意对疾病有了一定认识重新树立信心。通过此病例护理人员充分掌握了脑出血护理要点患者得到了满意服务。
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