神经外科护理诊断及措施

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常见神经内外科护理诊断及措施

护理诊断护理措施

一、脑组织灌注异

常

[相关因素]与脑出

血、脑梗塞、脑水

肿、颅内高压等因

素有关

1、保持室内安静。

2、抬高头部 15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转

颈静脉。如病人有休克

情况予采取休克体位。

3、避免增加胸内压或腹内压的因素。

4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受

人体自动调节机能的

影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。

5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。

6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。

7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外

伤后由于压力反应使

血浆中的 ADH 浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加

以限制，极容易造成颅内压增高。

8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使

体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些

降低体温的护理措施。

二、有颅内压升

高、脑疝的危险

[相关因素]

⑴ 脑水肿，使脑体

积增大。

⑵ 继发性颅内出

血。

⑶ 脑缺氧，造成脑

水肿。 ⑷ 护理不

当，造成颅内压升

高。

1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需

严格禁止。抬高床头 15°—30°。

2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每 1∽2 小时 1

次，或遵医嘱监测并记录。

3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸

不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时

通知医师处理。

4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。

5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝

对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

6、避免护理不当，造成颅内压升高。

7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。

三、意识障碍

[相关因素]

⑴ 脑水肿致脑组织

发生功能和结构上

的损害。

⑵ 脑缺氧致脑细胞

代谢障碍。

⑶ 颅内压升高致脑

血循环障碍。

1、监测神志，并以 GCS 评分标准记录病人对外界刺激的反应，每

0.5-1 小时 1 次。

2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每 2 小时 1 次。

3、保持呼吸道通畅。

4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞

咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒

息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3 次，四

环素眼膏涂眼每晚1 次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角

膜炎。

5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随

时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能

位置。

护理诊断护理措施

四、清理呼吸道低

效（无效）

[相关因素]

⑴ 气管插管、气管

切开或呼吸机的作

用，使咳嗽、排痰

受到限制。

⑵ 因意识障碍而不

能自行排痰。

⑶ 后组颅神经损伤

致咳嗽反射障碍。

⑷ 卧床使痰液淤

积。

1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2、保持病室清洁、维持室温 18-22 度、湿度 50%-60%，避免空气干

燥。

3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1 小时 1 次。

4、监测体温每 4 小时 1 次。

5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐

物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸

痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15 秒，防止脑缺

氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时 1 次，气道湿化或

雾化吸入每 4-8 小时 1 次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸

意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管

切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁

病人喂饮食时抬高床头，进食 1 小时内不搬动病人，防止食物反

流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低

分泌物的粘稠度。

五、潜在并发症--

颅内感染

相关因素：

⑴长期卧床。

⑵ 机体抵抗力下

降。

⑶ 留置导尿管。

1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保

证引流位置正确，可以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不

能接触地面以防污染。

2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并

定期更换引流管和集尿袋，置管 1周以内集尿袋更换 1 次为宜，

若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。

3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，

气囊导尿管一月更换一次。

4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2 次。每次放尿后

应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐

堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合

（膀胱水平）处。

5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注

来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，

可用生理盐水进行膀胱冲洗。

6、尽可能缩短留置导尿的时间。

7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。

8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检

查。

9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

护理诊断护理措施

七、潜在并发症--

上消化道出血

[ 相关因素 ] 应激性

溃疡。

1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水

量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。

2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心

理，保持安静。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。

4、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。

5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清

洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病

人的基本生活需要。

6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现

有无潜血。

7、观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。

8、协助医师完成各项检查。

9、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食

物及含粗纤维多的食物。

八、潜在并发症—

癫痫

[ 相关因素 ] 中枢神

经系统病变致大脑

皮质异常放电

1、密切观察有无癫痫再发作。如有发作应及时通知医生予以处理，

并记录抽搐的时间、程度。

2、按医嘱服用抗癫痫药，严格遵循服药时间及药量，不可自行停药

或减量。酌情运用镇静剂。防止癫痫发生。

3、床边备开口器、牙垫，防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠

床，做好安全护理。

4、发生癫痫时，立即以牙垫垫在上下臼齿之间，头偏向一侧，加大

氧流量，保持呼吸道通畅，不可用力强按抽搐肢体，防止骨折。

九、舒适的改变：

头痛

1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信

心。

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摘要：

常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护理措施一、脑组织灌注异常[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关1、保持室内安静。2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采取休克体位。3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留...

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