神经外科住院病历质量的PDCA改进

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神经外科质量与安全指标评价定期开展的

案例 2015 年第一季度

（针对住院病历质量的 PDCA 改进）

为规范神经外科住院病历的书写，提高病历的质量。针对我科住院病历书

写的共性问题，制定了能持续改进兵力质量的措施。

现况分析（Analysis）：

1、病历书写由主管医生书写，病房工作量大，致使病历书写内容质量不高，

及时性差。

2、病历的内容大段黏贴，但由于其他事情的影响，未能及时修改补充。

3、病历打印后未及时手工签名。

4、上级医生未认真检查病历，出现的缺陷不能及时发现整改。

5、医生对于病历书写规范掌握、理解不足，对终末病历质控要点了解严重不

足。

6、各质控员自身对于病历书写的规范掌握不够准确，对病历的质控要点了解

不足。

住院病历质量原因分析

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摘要：

2015年第一季度神经外科针对住院病历质量开展PDCA改进。现况分析发现病历书写存在内容质量不高、及时性差、大段黏贴未及时修改、打印后未及时签名、上级医生检查不认真、医生对书写规范掌握不足、质控员质控要点了解不足等问题。针对这些问题拟定对策包括参照规范完成各级医生病历书写知识培训、提高病历书写质量、以每月终末病历质量扣分数据为质控监控点、建立结构化通用高质量模板、科务会上汇报检查情况及改进内容、科内不定期检查并沟通。执行阶段不定期组织学习科务会上汇报并落实改进上级医生加强质控科内不定期检查。检查发现病历书写质量较前好转但仍需持续改进。处理措施包括每月召开质控小组讨论会总结分析并整改根据医院考核结果质控扣分情况从奖金中扣除。

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