最新类风湿关节炎诊疗指南
2025-08-23
999+
33.89KB
8 页
海报
侵权投诉
类风湿关节炎
1概述
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身 免疫病。
本病以女性多发。男女患病比例约 1： 3。RA 可发生于任何年龄，以 30〜50 岁为 发病的髙峰。我国大陆
地区的 RA 患病率约为 0
.2%-0.4%O
本病表现为以双手和腕关节等关 肖受累为主的对称性、持续性多关节
炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并 出现关 Tj 的软骨和 it 破坏，最终可导致关节畸
形和功能丧失。此外，想者尚可有发热及疲乏 等全身表现。血淸中可岀现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸
多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。
2临床表现
2.1
症状和体征
RA 的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端 指间关节，
掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见：同时，颈椎、颛颌关节、胸锁和肩锁关 节也可受累。中、晚期
的患者可岀现手指的"天鹅颈”及"钮扣花”样畸形，关节强直和掌 指关节半脫位，表现掌指关节向尺侧
偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿 结节：心、肺和神经系统等受累。
2.2 实验室检査
RA 患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血淸 IgG、 IgM. IgA 高，
多数患者血清中可岀现 RF、抗 CCP 抗体、抗 RA33 抗体、抗瓜氨酸化纤 维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗
体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室 检査对 RA 的诊断和预后评估有重要意义。
2.3 影像学检査
2.3.1 X线检査：
双手、腕关节以及其他受累关节的 X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为 关节周用软组
织肿胀及关节附近骨质疏松：随病情进展可出现关节而破坏、关节间隙狭窄、 关节融合或脱位。根据关
节破坏程度可将X线改变分为4期(表 1)
表1 RAX线分期
I期(早期) ι*.x线检查无件质破坏性改变
2.可见肯质疏松
II 期仲期) 1* X∙线显示计质疏松，可有轻度的软破坏，伴或不伴有轻度的软竹下卄质破坏 2*.可
有关节活动受限，但无关节畸形
3.关节邻近肌肉萎缩
4•有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
III 期(严重期) 1*.X线显示有竹质疏松伴软件或符质破坏
2*.关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或计性强直
3广泛的肌萎缩
4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
IV期(终末期) 1*.纤维性或 tH生强直
2.III 期标准内各条
注：*为各期标准的必备条件
2.3.2 磁共振成像(MRI)：
MRl在显示关节病变方而优于X线，近年已越来越多地应用到 RA 的诊断中。MRl可 以显示关节炎性
反应初期岀现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA 的早期 诊断。
2.3.3 超声检査：
高频超声能淸晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软丹厚度及形态等， 彩色多普
勒IflL 流显像（CDFl）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关Yj组织内血流的分 布，反映滑膜增生
的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多 少和距体表的距离，用以指导
关节穿刺及治疗。
3诊断要点
3.1 诊断标准
RA 的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987 年美国风 湿病学会
（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA 易出现误诊或漏 诊。对这些想者，除
RF 和抗 CCP 抗体等检查外，还可考虑 MRl及超声检査，以利于早期 诊断。对可疑RA 的患者要定期复查和
随访。
表2 1987 年美国风湿病学会的RA 分类标准
条件 定义
1.晨僵 关节及英周围偃硬感至少持续 Ih
2. >3个以上关节区的关节炎 医生观察到下列14 个关节区（两次的近端指间关节、掌 指
关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3
个有软组 织肿
胀或积液（不是单纯计隆起）
3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀
4.对称性关节炎 左右两次关节同事受累（两侧近端指间关节、掌指关节及 跖
趾关节受累时，不一定绝对对称）
5.类风湿结节 医生观察到在 it 突部位、伸肌表而或关节周围有皮下结 YJ
6. RF 阳性任何检测方法证明血淸中 RF 含量升高（该方法在健康人 群
中的阳性率<5%
7.影像学改变 在手和腕的后前位相上有典型的RA 影像学改变：必须包 括
质侵蚀或受累关节及邻近部位有明确的计质脫钙
注：以上7条满足4条或4条以匕，并排除其他关节炎可诊断 RA,条件 1・4必须持续至少
6 周（引自 ArthritiS RhCUnlatiSm.1988, 31 ： 315-324）
对于临床上没达到 87 年诊断标准的可疑患者，应采用最新的分类诊断标准，以便早期 诊断 RAJ
2009年ACR 和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提岀的新的RA 分类标准和评分系统， 即：至少1个关节肿痛，
并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起 的关节炎，并有典型的常规放射学
RAtf破坏的改变，可诊断为 RAU另外，该标准对关节 受累情况、血淸学指标、滑膜炎持续时间和急性时相
反应物4个部分进行评分，总得分 6 分以上也可诊断 RA（表3）。
表3 ACR / EULAR 2009年RA 分类标准和评分系统
受累关节数 受累关节情况 得分（0・5分）
1中大关节 0
2-10 中大关节 1
1・3个小关节 2
4-10 小关1/3
>10 个至少1个为小关节 5
血淸学得分（0-3 分）
RF 或抗 CCP 抗体均阴性0
RF 或抗 CCP 抗体至少1项低滴度阳性2
RF 或抗 CCP 抗体至少1项高滴度阳性3
滑膜炎持续时间 得分((M 分)
<6 周0
>6 周1
急性时相反应物 得分(0-1 分)
CRP 或ESR 均正常0
CRP 或ESR 增髙 1
3.2 病情的判断
判断RA 活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程 度以及炎性
指标(如ESR、CRP)等。临床上可采用 DAS28等标准判断病情活动程度。此外, RA 患者就诊时应对影响其
预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血淸中自身抗体
和HLA-DRl / DR4 是否阳性，以及早期出现 X线提示 的骨破坏等。
3.3 缓解标准
判断RA 的缓解标准有多种。治疗中列出了 ACR 提岀的 RA 临床缓解的标准，但有活 动性血管炎、心
包炎、胸膜炎、肌炎和近期因 RA 所致的体重下降或发热，则不能认为临床 缓解。
3.4 鉴别诊断
在RA 的诊断中。应注意与柠关节炎、痛风性关节炎、血淸阴性脊柱关节病(USpA).系 统性红斑狼疮
(SLE).干燥综合征(PSS)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴別。
3.4.1 骨关节炎：
该病在中老年人多发，主要累及膝、脸等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀 和积液。
部分患者的远端指间关节岀现特征性赫伯登(HCbCrdCn)结节，而在近端指关节可出 现布夏尔(BOllChard)
结节。件关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类 风湿结盯，晨僵时间短或无晨僵。
此外，竹关节炎患者的 ESR 多为轻度增快，而RF 阴性。 X线显示关节边缘增生或计赘形成，晚期町由于
软竹破坏出现关节间隙狭窄。
3.4.2 痛风性关节炎：
该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或附关 节，也可
侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血淸自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增 高。慢性重症者可在
关节周圈和耳解等部位岀现痛风石。
3.4.3 银屑病关节炎：
该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病 变，可有
关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF 阴性。
3.4.4 强直性脊柱炎(AS)：
本病以青年男性多发，主要侵犯舐储关节及脊柱，部分患者可岀现以膝、踝、预关节为 主的非对
称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF 阴性。紙酩关节 炎及脊柱的X线改变对
诊断有草要意义。
3.4.5 其他疾病所致的关节炎：
SSC 及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性 自身抗体，
一般无竹侵蚀。不典型的RA 还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等 鉴别。
4治疗
RA 治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个 体化治疗的
原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。
4.1 一般治疗
强调患者教冇及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关 节活动和肌
肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
RA 临床缓解标准符合以下 6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解：
1晨僵时间低于15 min
摘要：
展开>>
收起<<
类风湿关节炎1概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30〜50岁为发病的髙峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2%-0.4%O本病表现为以双手和腕关节等关肖受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关Tj的软骨和it破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，想者尚可有发热及疲乏等全身表现。血淸中可岀现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。2临床表现2.1症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持...
