最新脑卒中治疗指南

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新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多

的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不

同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治

疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何

作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及

时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法

已成为目前全世界面临的共同问题。

自 2O 世纪 8O 年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践

指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，

许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先

后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideline) 。其中较有

影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议， 1994

年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南， 2OOO 年英国出版的

国家脑血管病指南以及 2001 年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个

指南分别是 2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早

期处理指南》、 2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近

出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全

国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三

个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。

1 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗

1.1 气道、通气支持和给氧

对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常

规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急

性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。

1.2 血压

除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力

衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压

>220mmHg 或 [ 舒张压 >120 mmHg （中国、美国）、平均血压

> 130mmHg（日本）]，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，

降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对

脑血管影响小的药物（C 级）。因为有些患者随着血压的快速下降

会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致

血压迅速下降的降压药。

对于准备进行溶栓治疗者，在给予 rtPA 前直至应用后的 24 h

，谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过高会引起脑实质出血。

如果治疗时收缩压仍 >185 mmHg 或舒张压仍 >[110mmHg （美

国）， 105mmHg （日本）]，则要降压后再行溶栓治疗。

在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，其原因包

括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心

输出量减少。在卒中后最初几小时内，应优先纠正血容量不足和使

心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和

纠正心律失常，例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施

无效，可应用血管加压药。

1.3 血糖

由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严

重低血糖本身也可引起脑损伤，因此快速测量血糖浓度和纠正低血

糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿病患者

的卒中严重程度会增加，故应控制高血糖，中国指南中建议急性卒

中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。

1.4 脑水肿的治疗

推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者中采

用渗透疗法。没有确切的根据证明甘露醇和对脑血管病急性期有效。

外科干预，包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高。

推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压

和切除术。对于大面积大脑半球梗死患者，外科减压和切除术可挽

救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。

1.5 感染

脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等，一

旦有并发症，不仅死亡率高而且功能恢复差，因此应积极预防和治

疗合并症。

1.6 消化道出血

高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉

给予抗溃疡药（ H2 受体拮抗药）。

1.7 发热

脑卒中急性期体温升高时，推荐使用解热药降温。关于低温疗

法，至今尚无证据证明有效。

1.8 癫痫

中国指南??对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预

防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立

出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期

服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则

进行处置；脑卒中发生 2 ～ 3 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫

的常规治疗方法进行长期药物治疗。

日本指南??认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有

顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。

脑卒中 14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能

成为症状性癫痫，推荐持续治疗。

美国指南??指出还没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料。抗

惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常少。

1.9 营养及吞咽困难

由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复，因此营养支

持非常重要。急性期过后，营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白

质。一些证据表明，营养支持可改善卒中后的转归，但还没有进行

过确定性的试验。许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经

口进食，通常需要静脉输液。

吞咽障碍与病死率增高有关。还应该警惕呕吐反射异常、缺乏

自主性咳嗽、发音困难或脑神经麻痹带来的危险。在患者进食或饮

水前对吞咽功能进行评估非常重要。吞咽后湿罗音、口唇闭合不全

或 NIHSS 评分较高也是存在误吸危险的独立预测因素。呕吐反射的

存在并不能说明没有误吸的危险。在床旁进行饮水吞咽试验是一种

有效的筛查方法，如有必要后可进行透视下改良吞钡检查。必要时，

可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来提供食饲和给药。很少有必要进行

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标签： #脑卒中

摘要：

新的脑血管病治疗方法不断涌现为临床提供更多选择的同时也带来了选择困惑如何选择合适疗法成为全球共同问题。自20世纪80年代中期以来制定临床实践指南被认为是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施许多国家和组织先后出版了一系列脑血管病实施指南。本文重点解读了2003年美国、2004年日本及中国最新出台的三个脑卒中指南中关于脑卒中治疗的建议：1一般支持治疗和并发症治疗：包括气道、通气支持和给氧血压、血糖、脑水肿、感染、消化道出血、发热、癫痫、营养及吞咽困难、头痛等的管理。2卒中监护病房和卒中单元：由经验丰富的专家构成灵活医护小组可密切观察神经功能恶化或其他并发症减少死亡率缩短住院时间提高生活质量。3急性脑梗塞的治疗：静脉溶栓使用重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）是有效治疗方法但需严格选择患者并谨慎管理。

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