《狂犬病暴露预防处置专家共识》(2019)要点

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《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019）要点

  狂犬病是由狂犬病病毒属病毒感染引起的一种动物源性

传染病。病毒主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，临床多以特

异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等为表现，一旦发病，

病死率几乎 100%，给人类生命健康造成严重威胁。人的狂犬病

99%由犬咬伤传播，加强犬的管理、给犬接种狂犬病疫苗，是防控

狂犬病的基础性和根本性策略。及时、规范的暴露后预防（PEP）

处置是预防狂犬病的最有效策略。

2018 年 4 月，WHO 发布了 2018 年狂犬病疫苗立场文件，基于

狂犬病相关研究的最新证据，更新了狂犬病暴露预防处置程序。

一、狂犬病病原学

狂犬病病毒属于单股负链病毒目弹状病毒科狂犬病病毒属。

二、发病机理

狂犬病病毒具有高度嗜神经性。病毒最初进入伤口时，在被

咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入

外周神经系统。病毒沿轴突上行到背根神经节后，在其内大量增

殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。

人狂犬病潜伏期通常 1～3 个月，可短至数天，极少超过 1 年。

潜伏期长短与病毒的数量、毒力和侵入部位的神经分布等因素相

关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中

枢神经系统，潜伏期就越短。

三、狂犬病临床表现与诊断

（一）临床表现

1.潜伏期：从感染到发病前无任何症状的时期，多

数为 1～3 个月， 1 周以内或 1 年以上极少。

2.前驱期：一般为 2～10d，通常有不适、厌食、疲

劳、头痛和发热等不典型症状，无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、

神经过敏、失眠或抑郁等症状。

3.急性神经症状期：一般持续 1～3d，分为狂躁型与麻

痹型。狂躁型病例突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、

呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。麻痹型病例无典型的兴

奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛，继而出

现肢体软弱、腹胀、共济失调、大小便失禁等。

4.麻痹期：一般持续 6～18h。

5.死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。

（二）诊断标准

有流行病学史，并符合狂躁型或麻痹型狂犬病临床症状者，

即可诊断为临床病例。在此基础上，满足任意一项实验室检测结

果阳性者，即可诊断为确诊病例。

1.病原学检测：荧光抗体实验（FAT），也叫直接免

疫荧光法（DFA），是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特

异地检测人和动物脑组织中的病毒抗原。

2.特异性抗体检测：检测病例血清或脑脊液中的中和

抗体，可作为狂犬病诊断的依据之一。

四、流行病学

（一）全球流行概况

（二）狂犬病的宿主及传染源

狂犬病在自然界的储存宿主动物包括犬、猫等食肉目动物和

翼手目动物（蝙蝠）。

（三）狂犬病感染途径

狂犬病主要经直接接触传播，常见的感染方式有被发病动物

咬伤、抓伤，破损的皮肤（包括新鲜或尚未愈合的伤口）或黏膜

（包括完整的黏膜，如口腔、会阴等）接触发病动物的唾液和分

泌物；对狂犬病动物解剖、宰杀、剥皮偶尔也会造成感染；而食

用死于狂犬病的动物的生肉而感染罕见，彻底煮熟的动物肉和巴

氏消毒过的奶，不会传播狂犬病。

（四）我国人间狂犬病流行特征

我国狂犬病病例呈现“三多”的特征：农村地区病例较多，

农民一般占病例总数的 65%以上；男性病例数约为女性的 2 倍；15

岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。

五、狂犬病暴露预防处置相关生物制品

（一）狂犬病疫苗

1.我国目前上市的人用狂犬病疫苗：

2.人用狂犬病疫苗标准：

3.狂犬病疫苗的适用性：

4.疫苗接种途径和部位：

（1）接种途径

：目前全球范围内可采用的接种途径包括肌

内注射（IM）和皮内注射（ID）。我国目前批准的狂犬病疫苗无

论暴露前预防（PrEP）或 PEP 处置只有IM 单一途径。2018 年 WHO

立场文件推荐了ID 途径，ID 途径在 PrEP 和 PEP 处置过程中，具

有与 IM 途径相同的效果。由于皮肤组织内抗原呈递细胞密集，免

疫应答强烈，故 ID 途径具有程序时间更短、使用疫苗量更节省的

优势。建议疫苗生产企业向国家授权机构提交许可证变更申请，

以增加该注射途径。

（2）IM

途径的接种部位

：2 岁及以上人群疫苗接种于上臂三

角肌， 2 岁以下幼童可选择大腿外侧上 1/3 处 IM 接种。由于臀部

脂肪组织丰富且抗原呈递细胞贫乏，免疫效果差，因此，狂犬病

疫苗不建议臀部注射。

5.疫苗免疫程序和剂量：

（1）WHO

推荐的暴露前免疫程序

：在第0 和 7天分别给

予2 位点 ID 接种，每个位点注射 0.1ml；如果采用 IM 接种，第0

和7天分别给予1剂 IM 接种。

（2）WHO

推荐的暴露后免疫程序

：以前 WHO 推荐的IM 注

射程序仍然适用，但相比之下，ID 程序在成本、剂量和时间更具

有优势。在第0、3、7、14、28 天单剂 IM 接种 5 剂的方案；或者

在第0、3、7天各1剂，第14～28 天中任 1 天 IM 接种 1 剂共 4

剂的方案；或者4剂次的“2-1-1”方案（第0 天 2 个部位各接种 1

剂，第7和 21 天各注射 1剂）；或者在第0、3、7、28 天给予2

位点 ID 接种的泰国红十字会方案；或者在第0、3、7天给予2 位

点 ID 接种的 IPCID 方案。ID 方案比 IM 方案至少节省25%疫苗剂量，

当诊所的病例数目增加时，ID 方案的成本效益更加显著，最多可

以节省 85%以上的疫苗剂量。

（3）WHO

推荐的再暴露的免疫程序

：上次免疫程序最后

一剂完成后 3 个月及以上再次暴露者，在第0 和 3 天分别给予1

位点 ID 接种或在第0 天给予4 位点 ID 接种；如果采用 IM 接种，

第0和3天分别给予1剂 IM 接种。

6.特殊人群接种：

孕妇和哺乳期妇女接种细胞培养狂犬病疫苗和狂犬病被动免

疫制剂是安全有效的。接受正规的抗逆转录病毒治疗且临床监测

和控制良好的 HIV感染者，已证明其对狂犬病疫苗具有正常的免

疫反应。严重免疫功能缺陷者，如HIV感染临床期病例、造血干

细胞移植后病例等，可能影响狂犬病疫苗的免疫反应。此类病例

暴露前免疫程序：在第0和7天，第21 或 28 天分别给予 1 剂 IM

接种。如发生再次暴露，仍需按照首次暴露进行全程暴露后预防

处置。

7.疫苗的安全性：

通常来说，细胞培养疫苗的安全性和耐受性良好。但35%～

45%的接种者仍可在注射部位发生轻微短暂性红斑、疼痛或肿胀等

局部不良反应；5%～15%的接种者伴有短暂轻微的发热、头痛、头

晕、胃肠道症状等全身不良反应，大多无需临床处理可自行缓解；

过敏、神经系统不良反应等严重不良反应很少发生。

8.疫苗免疫后的持久性：

细胞培养疫苗免疫后建立的免疫记忆几乎可维持终身。临床

数据证实，接受过暴露前或暴露后免疫的个体在疫苗加强免疫后

7d 内即可激发良好的免疫记忆反应，即使暴露前或暴露后免疫是

在几十年前进行的，同样可以快速激发免疫记忆反应。对于职业

原因具有持续或频繁暴露风险的人员，应进行加强免疫。

（二）狂犬病被动免疫制剂

狂犬病被动免疫制剂的作用机制为在伤口局部浸润注射以中

和伤口清洗、消毒后残留的病毒，降低伤口局部病毒数量从而降

低发病率。目前我国的狂犬病被动免疫制剂（狂犬病免疫球蛋白；

RIG）有：人源狂犬病免疫球蛋白（通用名：狂犬病人免疫球蛋白；

HRIG）和马源狂犬病 F（ab′）2 片段制剂（通用名：抗狂犬病血

清；ERIG）。HRIG由供浆员免疫狂犬病疫苗并不定期加强，待其

血液抗体水平≥10IU/ml 时捐献血浆，用低温乙醇法提取完整的

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标签： #狂犬病

摘要：

《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019）要点摘要狂犬病是一种由狂犬病病毒属引发的动物源性传染病主要通过破损皮肤或黏膜侵入人体临床表现为恐风、恐水等症状一旦发病病死率几乎达100。防控狂犬病的关键策略包括加强犬只管理、为犬接种疫苗以及及时、规范的暴露后预防（PEP）处置。狂犬病病毒属于弹状病毒科具有高度嗜神经性。人感染后潜伏期通常为13个月病毒数量、毒力及侵入部位神经分布等因素会影响潜伏期长短。临床表现分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期、麻痹期及死亡。诊断主要依据流行病学史和临床症状病原学检测和特异性抗体检测可辅助确诊。全球范围内狂犬病宿主包括犬、猫等。在我国病例多见于农村地区男性多于女性儿童和老年人发病较多。PEP处置包括伤口处理、疫苗接种和被动免疫制剂使用。伤口需用肥皂水和流动清水冲洗并用消毒剂消毒。疫苗接种主要采用肌内注射有5针法和“211”法等多种程序。被动免疫制剂用于高风险暴露者应在疫苗接种同时或之后7天内使用。

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