2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展(全文)

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2021 年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展（全文）

摘要

结直肠癌患者在全病程中发生肝转移的概率达 40%~50%，肝转移是

影响结直肠癌患者长期预后的重要不利因素。手术切除肝转移灶是唯一

可能达到近似根治效果的治疗选择。对于判断为不可切除的肝转移灶，

经过综合治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可切除病

灶，称为转化治疗。转化治疗可分为以化疗±靶向为主的系统治疗及局

部治疗。本文重点综述近年来结直肠癌肝转移转化治疗相关研究成果：

（1）梳理肝转移癌手术可切除性评估标准；（2）探讨疗效评估、手

术时机及肿瘤侧性对转化治疗方案选择的影响等临床问题；（ 3）总结

转化治疗方案新进展，包括经典双药方案、三药联合的加强方案、分子

靶向药物、免疫检查点抑制剂、多种局部疗法以及门静脉栓塞/两步肝

切除、联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术在转化治疗中的应用

效果。本综述通过分析结直肠癌肝转移转化治疗现有问题，以期为结直

肠癌肝转移的临床治疗发展提供参考。

结直肠癌发生同时性肝转移的概率约为 25%，而全病程中最终发生

肝转移的比例则高达 40%~50%[1,2] 。目前观点认为，对于结直肠癌

肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）患者，完整的手术

切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。转化后切除

的患者预后与初始切除者近乎一致。因此，转化治疗的概念应运而生

转化治疗是一种通过对适合患者进行术前系统或局部治疗，使肿瘤缩

小，进而将初始不可切除病灶转化为可手术切除病灶的治疗方法[3] 。

多项研究表明，患者对于术前化疗药物的应答率与转化切除率成显著

正相关[4]。因此，针对患者转移特点，个体化地选择高应答率的治疗

方案可提高转化治疗成功率。经典双药化疗、三药联合加强化疗、联

用靶向药物的研究成果使转化切除率不断提高。免疫检查点抑制剂

（ immune checkpoint inhibitor ， ICI ）、肝动脉灌注化疗

（ hepatic arterial infusion ， HAI ）、经动脉化疗栓塞（ trans-

arterial chemoembolization ， TACE ）、选择性内放射疗法

（ selective internal radiotherapy ， SIRT ）以及门静脉栓塞

（portal vein embolization，PVE）以及联合肝脏分割和门静脉结

扎的分步肝切除（ associating liver partition and portal vein

ligation for staged hepatectomy ，ALPPS）在转化治疗中的应

用也积累了初步的研究证据，有望在转化治疗领域贡献独特的力量。

本文就CRLM 的转化治疗进展作一综述。

一、CRLM 可切除性的评估

CRLM 是否可切除的评估应当由多学科团队（ multidisciplinary

team ， MDT ）完成 [5] 。 2019年第4版美国国立综合癌症网络

（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，

适合手术切除的患者需同时满足能实现肝内肝外所有病灶的切缘阴性

（R0切除）且残余肝功能足够代偿；不完整切除（R1或 R2）切除并未

证实能使患者获益[6]。

具体而言，判断可切除性的因素包括两方面：（1）手术技术方面：要

求对于肝脏血流、胆道引流以及残余肝功能的必要保留，由此导致不可

切除的原因主要包括肿瘤体积过大、双叶多转移灶以及肿瘤位于不易切

除的关键部位[7]。（2）肿瘤学方面：现有证据表明，只有完整切除所

有病灶才能显著改善患者预后，故除肝转移灶以外，对于肝外病灶的全

面评估至关重要[8]。此外，由于术前治疗效果不佳强烈预示着转化切除

后的不良预后，故具有较差预后因素的患者也倾向被划为不可切除[6]。

随着化疗方案、影像学分期、肿瘤分子生物学特征方面的进展，可切除

肝转移灶的适应范围更加广泛，肝外淋巴结转移以及肝外远隔转移已经

不再被视为切除手术的禁忌证。有证据表明，伴有以上特点的 CRLM

也能从切除手术中获益[9,10]。但即使术前治疗效果极佳，由于转化治疗

一般并不能实现转移灶的病理完全缓解，所以因转移灶数量过多而导致

无法切除的病例，目前仍不太可能转化为可切除病例，转化治疗成功的

案例更多是通过显著缩小肿瘤体积而实现的[6]。

二、系统治疗

（一）系统化疗

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标签： #直肠癌

摘要：

结直肠癌患者全病程中肝转移概率高达4050是影响患者长期预后的不利因素。手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗方法而转化治疗通过综合治疗使初始不可切除病灶转化为可切除病灶。近年来结直肠癌肝转移转化治疗的研究取得了多项进展：一、明确了肝转移癌手术可切除性评估标准包括手术技术和肿瘤学两方面因素。二、探讨了疗效评估、手术时机及肿瘤侧性对转化治疗方案选择的影响指出个体化选择高应答率方案可提高转化治疗成功率。三、总结了转化治疗方案的新进展包括经典双药化疗、三药联合化疗、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂以及多种局部疗法等。其中经典双药化疗、三药联合加强化疗、联用靶向药物提高了转化切除率；免疫检查点抑制剂、肝动脉灌注化疗、经动脉化疗栓塞、选择性内放射疗法以及门静脉栓塞、联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术在转化治疗中的应用也积累了初步研究证据。此外本文还讨论了门静脉栓塞与联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术、疗效评估及手术时机、肿瘤侧性等热点问题。

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