2021脑小血管病研究(全文)

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2021 脑小血管病研究（全文）

随着人口老龄化的加剧和脑血管病危险因素的高发，脑小血管病日

益受到临床医师的重视。脑小血管病系指由大脑小动脉、穿支动脉、毛

细血管及小静脉等小血管的各种结构或功能性病变所导致的临床、认知、

影像及病理学表现的综合征。其临床表现复杂多样，可表现为出血性或

缺血性卒中、认知功能障碍及痴呆、运动障碍及血管性帕金森综合征、

抑郁情绪或排尿障碍等症状与体征，最终导致患者日常生活活动能力下

降。目前针对脑小血管病临床症状的研究尚处于初级起步阶段，2013 年，

国际血管改变神经影像学报告标准小组（STRIVE v1）在 Lancet Neurol

公布脑小血管病研究的影像学诊断标准，将头部 MRI 所见的近期皮质下

小梗死（recent small subcortical infarct）、血管源性腔隙（lacuna

of presumed vascular origin）、血管源性脑白质高信号（WMH of

presumed vascular origin）、血管周围间隙［PVS，Virchow－Robin

间隙（VRS）］、脑微出血（CMBs）和脑萎缩等确定为脑小血管病的特

征性表现，使国际上对腔隙、脑白质高信号、血管周围间隙等影像学改

变诊断标准的不一致性得以统一。随着神经影像学技术的普及和广泛应

用，大量脑小血管病病例被识别和发现。根据近年文献报道，影像学所

见的脑白质高信号在社区老年人群中的患病率高达 50％－98％，脑微出

血在无认知功能障碍的健康老年人群中患病率为 11％－25％。2010 年，

四川大学华西医院采用 TOAST 分型对我国成都、南京、郑州、包头4 城

市腔隙性梗死（LACI）发病率和危险因素进行调查，其中腔隙性梗死约

占缺血性卒中的 42.3％。

一、脑小血管病研究之困惑

尽管近年来关于脑小血管病的研究取得了飞速的发展，但仍有一些

问题未得到解决。首先，脑小血管病患者的影像学表现与其症状学不匹

配，例如：临床上经常可以见到影像学检查呈严重脑小血管病表现的病

例，但其临床症状与体征却相对较轻；而临床症状与体征较严重的患者，

影像学检查则未必能够发现与病情严重程度相匹配的征象。其次，脑小

血管病的病程特点尚不十分明确，这是由于目前开展的有关脑小血管病

的研究多以横断面设计为主，因缺乏有价值的队列研究而使其研究进程

十分缓慢。上述原因使得临床医务工作者无法对脑小血管病病程的变化

有一个清晰的认识，故对其病程特点仍存困惑。再次，脑小血管病之病

因不明。尽管脑组织低灌注、血管内皮功能障碍、炎症反应、遗传因素

等多种学说都能从某一角度解释部分发病机制，但距真正了解脑小血管

病的病因还有许多工作要做。

二、脑小血管病新理念

从脑小血管病最早被发现，到本世纪初受到广泛关注，其中经历了

约百余年的历程。而自 Hachinski 2008 年在第六届世界卒中联合大会上

提出“小血管，大问题”至今，研究者对脑小血管病的认识也随着研究手段

的精进而不断更新。

1. 全脑概念

以往观点认为，脑小血管病是由多种因素引起的额叶皮质－皮质下

网络结构受累导致的一类具有相应额叶症状的缓慢进展性疾病，其症状

包括执行功能减退、心理加工速度减慢，最终可能引起痴呆；以步态和

平衡障碍为主要特点的帕金森综合征，以及情感障碍如抑郁、淡漠等。

但随着研究的深入，临床观察发现脑小血管病患者在语言、记忆、注意

力、视空间等维度的认知损害被严重低估，而这些维度的认知损害却正

是典型的皮质受累表现；与此同时，临床上有相当一部分病例具有相似

的常规影像学改变，但在症状谱上却千差万别。提示脑小血管病的常规

影像学表现下存在某些潜在病变，而常规影像学检查不能完全反映其真

实病情。近年来，随着结构和功能成像技术的进步，对全脑理念的理解

更明确清晰，尤其是Ter Telgte 等提出的全脑概念，可详细解释影像学

表现与临床症状不匹配的问题，共包括三方面。（1）脑小血管病的周围

效应和远隔效应（remote effect）：周围效应可以解释为脑小血管病在

传统影像学上所显示的病变仅为“冰山一角”，而先进的扩散张量成像

（DTI）则可以检出传统影像学技术难以发现的白质纤维束结构受损。

Maillard 等利用DTI 技术对 208 例脑白质高信号患者进行观察，采用基

于FLAIR 成像的方法计算邻近部位白质损伤评分（NWI），当将脑白质

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摘要：

2021脑小血管病研究摘要随着人口老龄化及脑血管病危险因素的高发脑小血管病日益受重视。它指大脑小血管结构或功能性病变导致的综合征临床表现复杂涉及出血性或缺血性卒中、认知功能障碍、运动障碍等症状导致患者日常生活能力下降。2013年STRIVEv1公布影像学诊断标准统一了国际上对腔隙、脑白质高信号等的诊断标准随着神经影像学技术的普及大量病例被发现。但脑小血管病研究仍存困惑：一是影像学表现与症状学不匹配；二是病程特点不明确缺乏队列研究；三是病因不明。近年研究者对脑小血管病的认识不断更新提出新理念：一是全脑概念解释了影像学表现与临床症状不匹配问题；二是动态概念提示脑小血管病病程可能为非进展性过程应视为动态过程；三是全血管概念认为对脑小血管病的研究不能单纯局限于颅内小血管应着眼于不同类型的颅内血管即大、小血管病变综合考虑。未来这些理念将为脑小血管病的深入研究提供更多理论基础。

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