中国胰肾联合移植现状

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中国胰肾联合移植现状

－适应证、外科技术和结果

明长生1

由于胰腺外分泌处理和移植胰腺排斥反应难以诊断的特殊性，胰腺移植在移植总数和移植效果上曾

远远落后于肾、心脏和肝等器官移植。直至近10余年，随着新型强效免疫抑制剂的临床应用、器官保存

技术的改进和移植手术方式的日趋成熟，胰腺移植受者和移植胰腺的存活率均显著提高。胰、肾联合移

植已成为治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒症的有效方法。

一、胰、肾联合移植的适应证

美国糖尿病协会推荐胰、肾联合移植作为治疗 1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭的有效方法[1]。但 2

型糖尿病合并终末期肾病的患者是否接受胰肾联合移植，以往存在较大争议。由于 2型糖尿病同时存在

胰岛素阻抗和胰岛素相对不足，理论上，功能完全正常的胰腺能克服 2型糖尿病的胰岛素阻抗，因此，

2型糖尿病伴终末期肾功能衰竭亦是胰肾联合移植的适应证。明尼苏达大学报告[2]，17 例 2 型糖尿病患

者接受胰、肾联合移植或单纯胰腺移植，术后均停用胰岛素，与 1型糖尿病受者比较，受者及移植胰存

活率、远期糖代谢状况均无明显差异。近年来，2型糖尿病接受胰腺移植的比例呈增多趋势。UNOS 资

料显示，2000-2004 年接受 SPK 的2型糖尿病受者上升至 7.2%。SPK 术后，1型和 2型糖尿病的受者和

移植胰 1年存活率无明显差异[3]。

中国糖尿病发病率约为5%, 现有糖尿病患者5000万以上，90%为2型糖尿病，1型糖尿病约占10％。

因此，中国施行的胰肾联合移植受者中，２型糖尿病所占比例较欧美国家大。中国医科大学附属一院报

告25例胰肾联合移植，18例（72%）2型糖尿病患者长期疗效好，无胰岛素抵抗及细胞功能衰竭现象

[4]。同济医院器官移植研究所施行的50例胰肾联合移植中，2 型14例，占28%，除1例术后早期发生移植

胰血管并发症外，其余受者移植胰均恢复正常功能。与1型糖尿病受者比较,虽然2型糖尿病受者术后空

腹血糖恢复正常的平均时间显著延长（21.4 12.3 vs 11.10  5.97)d，但并不影响远期疗效。出院后，

受者空腹血糖和餐后2小时血糖均可维持在正常范围，疗效良好。值得注意的是，2型糖尿病受者移植时

的年龄较大、糖尿病血管病变显著，移植前受者评估与选择应更谨慎、更严格，否则，移植术后易发生

心脑血管并发症[5]。

二、胰肾联合移植的外科技术

１．供体器官的切取与修整

供体手术采用腹主动脉插管，用UW液灌注，整块切取肝脏、全胰、十二指肠、脾及双侧肾脏，注意

切取双侧髂血管备用。修整时，先将胰腺、肾脏分离，供肾由另一组医生同时修整。沿十二指肠球部和

供胰上缘仔细游离、结扎胆总管，注意避免损伤供肝侧胆总管周围营养血管。距供胰上缘约0.5-1cm处

切断门静脉和胆总管。游离肝总动脉和肝固有动脉时，要特别注意肝左动脉和肝右动脉有无变异。最常

见的变异是：肝左动脉来自胃左动脉，肝右动脉来自肠系膜上动脉。肝动脉无变异时，在靠近腹腔干处

切断肝总动脉，在胃十二指肠动脉起始处切断胃十二指肠动脉，将肝总动脉主要部分留给供肝，将胃十

二指肠动脉与肝总动脉残端端－端吻合，或将胃十二指肠动脉与胃左动脉端－端吻合。如供肝动脉有变

异，酌情重建供肝和供胰血管。供胰上缘门静脉残端与一段髂外静脉或髂总静脉端－端吻合，将门静脉

约延长3-5cm。于胰头处保留十二指肠约8－10ｃｍ，用胃肠闭合器(GIA-Stapler)或手工缝合关闭十二

指肠近、远端，最后紧靠胰尾切除脾脏[6]。

2. 移植胰腺外分泌处理方式

移植胰外分泌的处理是胰腺移植的焦点问题。1966年Kelly [7]施行的全球首例临床胰、肾联合移植，

即为胰液空肠引流。由于难以控制的排斥反应和胰外分泌引起的严重并发症，导致移植失败。此后，人

们探索了如胰管腹腔内开放术、胰液胃引流术、胰液输尿管引流术、胰管堵塞等术式，均未能解决胰液

引流问题。80年代中期，膀胱引流术式问世，大大降低了移植胰排斥反应发生率和与胰液空肠引流术式

1作者单位： 430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所教育部/卫生部器官移植国家重点实验室

相关的外科并发症，尤其是腹腔内化脓性感染，显著提供了SPK的存活率，因此，很快成为全球最常用

的标准术式。90年代中期以前，胰液膀胱引流术式在美国约占胰腺移植的80%~90%。但是，胰液长期经

尿道排出，引起慢性尿道感染、出血性膀胱炎等并发症达62% [8,9]。移植前已有尿流动力学异常的受者，

尿道并发症发生率高达79%[10]。约14%以上的病例因远期尿道并发症需再次手术转换为胰液空肠引流, 转

换手术也易引起外科并发症，甚至死亡 [10]。尿道远期并发症又成为胰腺移植棘手的问题。

近10年来，他克莫司和霉酚酸酯等强效免疫抑制剂的应用，能有效预防移植胰腺的排斥反应，尤

其是在胰肾同期移植（SPK），血肌酐的改变亦有利于移植胰排斥反应的监测, 空肠引流和膀胱引流两

种术式的排斥反应发生率，已无明显差异[3]。另一方面，移植外科技术进一步成熟，胰液空肠引流术和

膀胱引流术式的技术失败率，也非常接近，分别为10% 和8%。因此，更符合生理的胰液空肠引流术式

所占比例已超过80%，成为越来越多的移植中心首选术式[3]。

我国在2000年以前，施行胰腺和胰肾联合移植约68例，多采用膀胱引流术式[4, ,11~14]，仅个别病例

为胰液肠引流，疗效不佳，极少数病例长期存活。2000年1月至2008年9月，施行胰肾联合移植169例，

其中胰液肠引流113例，占66.9%。胰液空肠引流术式技术相对较复杂，手术失败率较膀胱引流术式高，

术后易并发肠漏、胰漏及严重腹腔感染等早期并发症[6]。因此，提高胰液空肠引流术式胰肾联合移植的

成功率关键在于预防术后早期并发症。华中科技大学同济医学院器官移植研究所选择更符合生理功能的

胰液空肠引流术式作为首选术式，而且，仅将移植物十二指肠与受者空肠仅行侧侧吻合，不作Roux-en-

Y型吻合。该术式简化了操作，缩短了手术时间，减少了腹腔污染机会[6]，并可避免膀胱引流术式引起

的远期并发症，术后早期未发生肠漏、胰漏、严重腹腔感染等并发症。

3．移植胰腺内分泌回流方式

移植胰腺内分泌回流方式包括体循环静脉回流（SVD）门静脉回流（PVD）两种。理论上，胰外分

泌肠引流加胰内分泌PVD是最理想的术式。PVD的优点是：（1）可以避免胰岛素直接进入体循环导致

的脂质代谢紊乱及由此引起的动脉硬化；（2）胰岛素直接进入肝脏，也更有利于胰岛素发挥作用，促

进糖代谢，以免引起胰岛素抵抗；（3）移植胰抗原或抗原抗体复合物等在肝脏内得到处理，有利于减

少排斥反应的发生[15-17]。

Philosophe等[15]回顾性分析了两种静脉回流方式的的疗效，PVD（54例）和SVD（63例）两组SPK，

术后移植胰腺3年存活率接近，分别为74 %和76 %，但PVD组移植胰腺排斥反应的发生率为9 ％，显著

低于SVD组的45 ％（P＜0.01），PVD组发生排斥反应的程度亦明显轻于SVD组。Petruzzo等[18]对连续施

行40例SPK进行了前瞻性研究，术前随机分组，SVD组19例，PVD组21例，两组免疫抑制方案相同，随

访3年的结果显示，口服糖耐量试验、空腹胰岛素、C-肽、胆固醇和甘油三酯水平、患者和移植物的存

活率、排斥反应和外科并发症发生率，两组间的差异均无统计学意义，结果说明PVD 并不优于

SDV。UNOS的资料表明，1999—2003年，美国施行的ED术式中，23.5 %的SPK和27.4 %的PAK采取

PVD方式。采取PVD方式的SPK和采取SVD方式的SPK，术后移植胰腺1年存活率分别为87 %和84 %，

采取PVD方式的肾移植后胰腺移植（PAK）和采取SVD方式的PAK分别为74 %和77 %，两种方式相比，

差异均无统计学意义；PVD方式和SVD方式排斥反应所致的移植胰腺功能丧失率分别为1.8 %和1.6 %，

差异亦无统计学意义[3]。到目前为止，仍无大宗病例资料证明PVD方式具有降低移植物排斥反应的免疫

学优势，高胰岛素血症对移植患者代谢途径的影响仍不清楚。因此，有关移植胰腺静脉回流方式对免疫

排斥反应、代谢以及移植物长期存活率的影响，需对无糖尿病并发症接受单纯胰腺移植的病例进行大样

本前瞻性、随机性、标准化研究才能定论[18]。

在中国，门静脉回流术式尚未普遍采用，已有临床尝试。上海交通大学附属第一人民医院报道３例

门静脉回流式胰肾联合移植，手术均获得成功，未出现外科并发症，其中１例术后早期死于肺部感染

[20]。天津市第一中心医院施行4例门脉回流式胰肾同期联合移植，围手术期死亡1例，3例长期存活[21]。

三、胰、肾联合移植的疗效

1966年12月至2004年12月，全球胰腺移植和胰、肾联合移植已超过23 000例，其中80%以上为SPK，

胰腺有功能存活最长者已逾22年。90年代中期以来，胰肾联合移植的受者及移植胰存活率稳步提高，已

逐渐接近肾移植和肝移植，尤其是SPK的存活率明显高于PAK [3]。根据国际胰腺移植登记处和美国器官

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摘要：

中国胰肾联合移植现状－适应证、外科技术和结果明长生1由于胰腺外分泌处理和移植胰腺排斥反应难以诊断的特殊性，胰腺移植在移植总数和移植效果上曾远远落后于肾、心脏和肝等器官移植。直至近10余年，随着新型强效免疫抑制剂的临床应用、器官保存技术的改进和移植手术方式的日趋成熟，胰腺移植受者和移植胰腺的存活率均显著提高。胰、肾联合移植已成为治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒症的有效方法。一、胰、肾联合移植的适应证美国糖尿病协会推荐胰、肾联合移植作为治疗1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭的有效方法[1]。但2型糖尿病合并终末期肾病的患者是否接受胰肾联合移植，以往存在较大争议。由于2型糖尿病同时存在胰岛素阻抗和胰...

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