（本科）中医儿科学肾系病证

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肾系病证

肾系病证主要是由先天不足、体质虚弱，或感受外邪导致水液代谢失常，气化功能失司所

引起的病证。人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，依赖肺的通调、脾的转输、肾

的开阖及三焦、膀胱的气化完成。因此，肾系疾病以肾失开阖、膀胱气化失司为主，同时

和肺失通调、脾失健运有关。故无论治肺治脾，其本均在肾，恢复肾脏正常气化功能为基

本治疗原则。

肾系疾病为儿科常见疾病，常见水肿、遗尿、尿频、淋证等多种病证，临床多以浮肿、尿

少、尿血、尿频、尿痛等为主要临床表现，病证相对复杂，单纯虚证、实证可见，但更多

呈现虚实夹杂证。治疗上以温补肾元、固本为主，兼顾宣肺利水、健脾助运、清热利湿、

通利膀胱等。特别要重视肺脾肾三脏在水液代谢中的作用，注重气血水的关系，关注本虚

与风邪、湿邪、水湿、瘀血等标实的关系。肾系病证多为长期慢性疾病，临证时需要多一

些爱心、耐心、细心，给患者和家长更多的战胜疾病的信心，也有利于治疗方案的长期坚

持。

第一节肾病综合征

肾病综合征（简称肾病）是一组由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内

大量白蛋白从尿中丢失的临床综合征。临床以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症

及不同程度水肿为主要特征。

肾病综合征是儿童时期泌尿系的常见病，发病多为学龄前儿童，其中尤以 2～5岁为发病

高峰。男女比例为（1.5～3.7）∶1。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三

大类，其中原发性肾病最为常见，约占儿童时期肾病综合征总数的 90%。本病的预后转归

与其病理变化关系密切，微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。

小儿肾病属中医学“水肿”范畴，其特点为水肿明显，病程较长，且缠绵难愈，反复发作，

多为“阴水”，以虚证、寒证为主。随着肾组织病理、免疫病因病理的研究进展，中医辨证

分型及治疗规律的研究日益丰富，针对小儿肾病的治疗也从单纯中药汤剂治疗发展为与雷

公藤制剂、激素、免疫抑制剂等有机配合的中西医结合治疗，明显提高了缓解率，降低了

复发率，预后转归显著好转。

【病因病机】

小儿肾病的病因包括内因和外因。内因与先天禀赋不足、久病体虚、肺脾肾三脏亏虚有关

感受外邪，入里内侵是本病发作或复发的最常见外因，其中以感受风邪（风寒或风热）、

湿热或热毒之邪最多见。本病以肺脾肾三脏虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微

外泄，水液停聚为主要发病机理。病变主要在肺脾肾，涉及心肝膀胱等脏腑，脾肾最为关

键。

1.肺脾肾脏亏虚，水精输布失常A人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，均依赖肺的

通调、脾的转输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化来完成，若肺脾肾三脏虚弱，功能失常，

必然导致“水精四布”失调。水液输布失常，泛溢肌肤则发为水肿；精微不能输布、封藏而

下泄则出现蛋白尿。正如《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。

盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气

不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见本病其标在肺，其

制在脾，其本在肾。

2.外感水湿热瘀，标证病变多样A外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是肾病发生发展过程中的

病理环节，与肺脾肾脏虚弱之间互为因果。若肺脾肾三脏气虚，卫外不固则易感受外邪，

外邪进一步伤及肺脾肾，从而致水液代谢障碍加重，病情反复。水湿是贯穿于病程始终的

病理产物，可以阻碍气机运行，又可伤阳、化热，使瘀血形成。水湿内停，郁久化热可成

湿热；或长期过量用扶阳辛热之品而助火生热，并易招致外邪热毒入侵，致邪热与水湿互

结，酿成湿热。湿热久结，难解难分，从而使病情反复迁延难愈。肾病精不化气而化水，

水停则气滞，气滞则血瘀，《金匮要略·水气病脉症并治》云：“血不利则为水。”血瘀又加

重气滞，气化不利而加重水肿。水肿日久不愈，气机壅塞，水道不利，而致湿浊不化，水

毒潴留。

3.阴阳平衡失调，本虚标实错杂A肾病病因病机涉及内伤、外感，关系脏腑、气血、阴阳，

均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，多属本虚标实、虚实夹杂的病证。本虚以肺脾气虚、

脾肾阳虚为主，病久不愈、反复发作或长期使用激素，可阳损及阴，肝失滋养，出现肝肾

阴虚或气阴两虚之证。外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊等邪实均可兼夹存在。

图7-1　肾病综合征病因病机示意图

【临床诊断】

（一）诊断要点

1.病史A部分患儿有感染史。

2.临床表现A水肿是最常见的临床表现，可见眼睑、颜面浮肿，甚则全身浮肿，水肿呈凹陷

性，重者累及浆膜腔，出现胸水、腹水、阴囊水肿，水肿明显时可见尿量减少、尿液有较

多泡沫。

3.辅助检查

（1）尿液检查　尿常规检查尿蛋白在（+++）以上，或见尿红细胞，24 小时尿蛋白定

量≥50mg/kg。

（2）血液检查　血清总蛋白降低，白蛋白降低，血浆胆固醇升高。

（3）高凝状态检查　大多数肾病患儿存在不同程度的高凝状态，血小板增高，血浆纤维

蛋白原增加，D-二聚体升高，尿纤维蛋白降解产物增高。

（4）肾穿刺活检　儿童期最常见微小病变型，成人多见膜性肾病型，此外，还有局灶性

的硬化、系膜增生性、膜增生性等病理类型。小儿肾病综合征以单纯型肾病激素敏感者多

见，故初治病人一般不需要肾活检。但对于临床激素常规治疗 8周无效者，激素部分敏感、

激素依赖、多次复发者，伴有明显血尿，或持续性氮质血症，血清补体持续下降者， 1岁

以内发病者，可先行肾穿刺明确病理类型，根据病理类型确定治疗方案。

4.临床上将原发性肾病综合征分为单纯型和肾炎型

（1）单纯型肾病　具备四大特征。①大量蛋白尿［尿蛋白定性常在（+++）以上，24

小时尿蛋白定量≥50mg/kg］；②低蛋白血症（血浆白蛋白＜25g/L）；③高脂血症（血

浆胆固醇：儿童＞5.7mmol/L，婴儿＞5.2mmol/L）；④不同程度的水肿。其中以大量

蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。

（2）肾炎型肾病　除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。①明显

血尿：尿中红细胞＞10 个/HP（见于 2周内3次以上离心尿标本）；②反复或持续高血压

（学龄儿童血压＞130/90mmHg，学龄前儿童血压＞120/80mmHg），并排除激素所

致者；③持续性氮质血症（血尿素氮＞10.7mmol/L，并排除血容量不足所致者）；④血

总补体量（CH50）或血 C3反复降低。

（二）鉴别诊断

1.与急性肾小球肾炎鉴别A鉴别要点见表 7-1。

表7-1　肾病综合征与急性肾小球肾炎鉴别要点

2.与营养性水肿、心源性水肿以及肝性腹水相鉴别A鉴别要点见表 7-2。

表7-2　肾病水肿与营养性水肿、心源性水肿、肝性腹水鉴别要点

【辨证论治】

（一）辨证思路

首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚

肝肾阴虚及气阴两虚。肾病的初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主；难治病例，病

久不愈或反复发作或长期使用激素者，可由阳虚转化为阴虚或气阴两虚。而阳虚乃病理演

变之本始。

肾病的标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。临床以外感、湿热、血瘀多

见，水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期。在肾病的发病与发展

过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感受外邪、生湿、化热致瘀而

使邪实，所谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步损伤脏腑功能，使正气更虚，从而表现出

虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。

在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般在水

肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。

（二）治疗原则

肾病的治疗应紧扣“本虚标实”的病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳以

治其本，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。在具

体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时，应

先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚

扶正为重。总之，应根据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪孰多孰少。

单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等综合治

疗。对肾病出现严重变证，应配合西药抗凝、溶栓、透析等抢救治疗。

（三）分证论治

1.本证

（1）肺脾气虚

证候：全身浮肿，面目为著，尿量减少，面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感

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摘要：

肾系病证肾系病证主要是由先天不足、体质虚弱，或感受外邪导致水液代谢失常，气化功能失司所引起的病证。人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，依赖肺的通调、脾的转输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化完成。因此，肾系疾病以肾失开阖、膀胱气化失司为主，同时和肺失通调、脾失健运有关。故无论治肺治脾，其本均在肾，恢复肾脏正常气化功能为基本治疗原则。肾系疾病为儿科常见疾病，常见水肿、遗尿、尿频、淋证等多种病证，临床多以浮肿、尿少、尿血、尿频、尿痛等为主要临床表现，病证相对复杂，单纯虚证、实证可见，但更多呈现虚实夹杂证。治疗上以温补肾元、固本为主，兼顾宣肺利水、健脾助运、清热利湿、通利膀胱等。特别要重视肺脾肾三脏在...

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