规范化病历大赛示范病历脊髓型颈椎病

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规范化病例大赛示范病例：脊髓型颈椎病

病例信息

▌患者信息

男性，47 岁。

▌主　诉

四肢麻木无力 2 年，加重伴行走不稳 6 月。

▌现病史

患者 2 年前开始无明显诱因下出现四肢麻木无力，开始症状较轻，劳累后加重，

休息后可缓解。患者未予重视，无进一步诊治。2 年来症状逐渐加重，至 6 月

前症状显著加重，并出现行走不稳，及踩棉花感，双手精细动作障碍，持筷子、

写字等控制力差，胸腹部束带感，二便无力，小便控制力差，大便便秘。6 月

来，经休息等保守治疗症状未缓解并进一步加重。

今来我院门诊就诊，影像学检查提示：“颈椎退变，生理曲度变直，颈 5/6 椎

间盘突出，骨赘形成，脊髓显著受压，T2 加权局部可见高信号”，门诊以“脊

髓型颈椎病”收入院，准备行手术治疗。

▌既往史

否认传染病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏

史。预防接种史不详。

▌个人史

已婚。配偶及 1 子体健。出生于原籍。否认疫区、否认疫情接触史。否认化学

性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒

史。否认冶游史。

▌家族史

否认家族遗传病史。否认家族肿瘤史。

▌体格检查（全身查体&专科查体）

患者步入病房，步态不稳。颈部无畸形，生理曲度变直，颈部各方向活动可。

双手精细动作障碍。运动：上肢：耸肩：左 V 级，右 V 级；抬肩：左 IV 级，

右 IV 级；伸肘：左 IV 级，右 IV 级；屈肘：左 IV 级，右 IV 级；伸腕：左 IV 级，

右 IV 级；屈腕：左 IV 级，右 IV 级；夹指：左 IV 级，右 IV 级；握力：左 IV 级，

右 IV 级。下肢：伸髋：左 IV 级，右 IV 级；屈髋：左 IV 级，右 IV 级；伸膝：

左 IV 级，右 IV 级；屈膝：左 IV 级，右 IV 级；踝背伸：左 IV 级，右 IV 级；踝

跖屈：左 IV 级，右 IV 级。

括约肌：肛门括约肌松弛。感觉：双上肢前臂桡侧及双下肢痛温觉减退，躯干

部乳头平面以下痛温觉减退。肌张力：四肢肌张力显著增高。反射：双侧肱二

头肌反射（++++）；双侧肱三头肌反射（++++）；双侧桡反射（++++）；

双侧膝反射（++++）；双侧跟腱反射（++++）；双侧髌阵挛（+）；双侧

踝阵挛（+）。病理征：双侧 Hoffmann 征（+）；双侧 Babinski 征（+）。

功能评分：JOA 评分：11 分；NDI评分：35.6%。

▌辅助检查

X 片：颈椎退变，生理曲度变直，颈 5/6 椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成。

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标签： #颈椎病 #脊髓型颈椎病

摘要：

本文是一例规范化病例大赛示范病例患者为47岁男性主诉四肢麻木无力2年加重伴行走不稳6月。患者2年前症状较轻未予重视后症状逐渐加重出现双手精细动作障碍、行走不稳等脊髓压迫症状。6月来保守治疗未缓解遂来我院就诊。影像学检查提示颈椎退变、颈56椎间盘突出、骨赘形成脊髓显著受压。患者既往无传染病史、手术史等。体格检查发现四肢肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性符合脊髓压迫症表现。诊断为脊髓型颈椎病与糖尿病性周围神经病、运动神经元病、脊髓内占位性病变相鉴别。治疗计划为择期行颈前路颈56减压植骨融合内固定术术后佩戴颈托、营养神经治疗、功能锻炼并定期随访。术后5年患者完全正常生活影像学显示颈椎曲度良好脊髓完全解除压迫。

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