踝关节骨折分型及特殊类型骨折治疗

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踝关节周围损伤是一种常见创伤，其中踝关节骨折约占全身骨折的 3．9％，发生率居关

节内骨折首位。英国每年有 302000 例踝关节扭伤患者就医，其中 42000 例较为严重；美

国每年有 26000 例踝关节骨折患者就医，其中 25％需手术治疗。随着人口老龄化及城镇

交通的繁杂，踝关节骨折的发生率有逐年增多的趋势，踝关节骨折治疗的需求及患者对生

活质量的高要求成为骨科医师所面临的一项挑战。笔者就踝关节骨折近年来的热点问题结

合本期刊登的踝关节相关论文进行简要评述。

踝关节骨折分型的局限性

骨折分型是分析骨折致伤机制、指导治疗及判断预后最科学、简单、实用的方法。同

时，骨折分型亦已成为临床医师之间交流治疗方案、总结临床经验的专业语言及重要理论

基础。踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨及下胫腓联合复合体、内侧三角韧带复合体、

外侧韧带复合体组成。目前，踝关节骨折使用较多的是 Lauge—Hansen 分型及基于

Danis—Weber 分型提出的 AO 分型。Lauge—Hansen 分型创建于 1950 年，是目前使用

普遍的踝关节骨折分型体系，常用于指导临床治疗方案的确定。Lauge—Hansen 分型的

命名原则包括两部分，前部分表示足的位置，后部分表示暴力方向。

Lauge—Hansen 共验证了 4 类骨折类型：(1)旋后外旋型损伤(SER)，发生率占踝关

节骨折的 40％～75％；SER 包括 4 个亚型，即 I 度下胫腓前韧带断裂、Ⅱ度外踝短斜或螺

旋形骨折、Ⅲ度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折、Ⅳ度内踝骨折或三角韧带断裂。(2)旋后内

收型损伤(SAD)，发生率为 10％一 20％；SAD 包括 2 个亚型，即 I 度外侧副韧带损伤或外

踝骨折、Ⅱ度内踝骨折。(3)旋前外旋型损伤(PER)，发生率为 7％一 19％；PER 包括 4 个

亚型，即 I 度内踝骨折或三角韧带断裂、Ⅱ度下胫腓前韧带断裂、Ⅲ度外踝胫距关节面上

方的螺旋形或斜形骨折、Ⅳ度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，PER 常伴下胫腓联合不稳定。

(4)旋前外展型损伤(PAB)，发生率为 5％～20％；PAB 包括 3 个亚型，即 I 度内踝骨折或

三角韧带断裂、Ⅱ度下胫腓前后韧带撕裂、Ⅲ度外踝横形骨折。

但是，在临床使用中 Lauge—Hansen 分型作为决策手术指征的理论基础存在以下

局限性：(1)该分型表述了外踝、内踝、后踝骨折的发生，却没有明确表述骨折的移位、成

角的量化指标；(2)对后踝骨折无定位表述及对关节面损伤无程度表述，如骨折发生在后踝

外侧或内侧。因此，有学者提出后踝骨折若延续到了内踝，则无法使用 Lauge—Hansen

分型标准进行分型，故称其为“非典型踝关节骨折”。

该类创伤可发生于高能量损伤，也可发生于低能量损伤，发生率为 6％一 11％，常伴

发于 SER 或 PER 损伤伴腓骨骨折端外移时，垂直的骨折线通过内踝后丘，且伴距骨向后内

侧半脱位，影像学上表现为内踝骨折处的“双边征”，CT 可见骨折块覆盖整个后踝。

Danis—Weber 分型重点表述了下胫腓联合的损伤情况。随后，AO 学会基于 AO 内

固定原则，采纳了这一分型标准，并将其进行了细化和扩展，共分为 3 型 9 组 27 个亚组，

即 44 一 A 下胫腓联合以远腓骨骨折、44 一 B 经下胫腓联合腓骨骨折、44 一 c下胫腓联合

近侧腓骨骨折。可见，Danis—Weber 分型更是没有表述内踝骨折、后踝骨折的损伤细节

问题。上述两种分型的局限性影响了手术方案的选择，如外踝、内踝、后踝骨折的内固定

模式选择，钢板或螺钉；手术入路的选择，外侧、后外侧、后内侧等均无法直接从分型信

息中获取。因此，仍需要修订或创建更加科学、客观、细化的踝关节骨折分型体系。

特殊类型踝关节骨折治疗

后踝骨折手术指征及手术关键技术的争议

目前，后踝骨折的手术指征选择仍存在较大争议，虽然诸多学者将关节面损伤>25％

作为后踝骨折手术指征的“金标准”，但也有学者提出其他手术指征。如 Nelson和

Jensen 认为，当后踝骨折涉及胫骨远端关节面>33％时，应行切开复位内固定治疗。

Jaskulka等提出，后踝骨折块涉及胫骨远端关节面>20％均应手术治疗。Langenhuijsen

等认为，在侧位 x 线片上后踝骨折涉及关节面≥10％时，若内、外踝复位固定后仍存在移

位≥1mm，则需行复位固定治疗。Abdelgawad 等以后踝骨折块涉及胫骨远端关节面

>30％且闭合复位后移位依然>2mm 作为手术指征。

Michelsen 等认为，对于腓骨复位固定后，后踝骨折块仍移位>2 时，需行解剖复位。

可见，后踝骨折手术指征的确定需依赖精准量化的形态学指标。本研究团队使用 CT 图像

后处理技术，创建了一项后踝骨折对关节面损伤程度影响的精准评估方法，且通过组内相

关系数检测论证了该方法学的可靠性和可重复性，同时证实了采用传统的侧位 x 线片评估

后踝骨折块的大小会低估其实际损伤程度，影响手术方案的选择及手术指征的确定。基于

该项测量方法，结合多中心大样本的临床研究，有望进一步确立后踝骨折的手术指征。

此外，当后踝骨折合并Die—punch 骨块时，相关诊疗方案的制订、手术操作步骤在

同行中亦备受争议。Die—punch 骨块是指在关节内骨折中，某一部分关节面软骨及软骨

下骨嵌入到其下的松质骨中形成的冲床样骨块。在踝关节骨折中，距骨过度外旋并向后方

脱位，直接撞击后踝后外侧角，可出现Die—punch 骨块。笔者曾基于多元化成像技术，

设计了 1 例后踝骨折合并Die～punch 骨块病例的远程讨论，结果发现通过多元化成像技

术资料的深入观察，专家们均认为该例踝关节骨折的治疗难点在于后踝 Die—punch 骨块

是否需要复位，且复位的顺序和内固定技术关键点均存在争议。笔者认为，后踝骨折合并

Die—punch 骨块时应积极复位，技术上可在松弛情况下，打开后踝后侧壁骨折块上缘，

用剥离器或同类器械尽量复位 Die—Punch 骨块，克氏针临时固定；然后再复位外踝，后

侧钢板固定；最后复位后踝后侧壁骨块，微型钢板固定。但是，在实际操作中，若Die—

punch 骨块较小时，复位和固定难度均较大。因此，后踝骨折合并Die—punch 骨块的手

术指征仍值得广大同行进一步探讨。

下胫腓联合损伤的治疗

据报道，下胫腓联合损伤的发生率约 15／100000，约 10％的踝关节骨折和超过

0．5％的非骨折性踝关节扭伤可伴发下胫腓联合损伤。下胫腓联合对维持踝关节结构的稳

定及传导运动时的应力均起到了重要作用。下胫腓联合是一个复杂的关节，其骨性结构由

凸起的腓骨远端内侧关节面和凹陷的胫骨远端外侧关节面组成，它的完整是踝关节功能完

善的基本条件。此外，下胫腓联合还包含了胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓骨间韧带及横

韧带。过去，下胫腓联合分离往往采用内固定治疗。但现有观点认为，当踝关节内侧结构

稳定时，下胫腓联合的分离对踝关节稳定影响较小。当外踝骨折线低于腓骨中下 1／3 时，

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标签： #踝关节骨折 #骨折

摘要：

踝关节周围损伤常见其中踝关节骨折占全身骨折39居关节内骨折首位且发生率逐年增多。骨折分型对指导治疗及判断预后很重要Lauge—Hansen分型和Danis—Weber分型（AO分型基于此）是目前常用分型但均存在局限性。如Lauge—Hansen分型未明确表述骨折的移位、成角的量化指标对后踝骨折无定位表述及对关节面损伤无程度表述；Danis—Weber分型未表述内踝骨折、后踝骨折的损伤细节。因此仍需修订或创建更科学、客观、细化的分型体系。目前后踝骨折手术指征的选择存在争议确定指征需依赖精准量化的形态学指标。本研究团队创建的精准评估方法有望进一步确立手术指征。此外后踝骨折合并Die—punch骨块时诊疗方案和手术操作也备受争议。下胫腓联合损伤的治疗方案也存在争议芦浩等比较了下胫腓钩和Suture—button技术治疗合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤的临床效果结果显示二者均可取得满意效果而Suture—button技术更具优势。三角韧带损伤是否需修复也有争议笔者认为仅特定情况需手术修复。踝关节陈旧性骨折可导致创伤性关节炎等影响患者生活质量施忠民提出需综合考虑多个因素制订个体治疗方案。综上踝关节

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