项痹(颈椎病)风寒湿痹病程记录

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病程记录

XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，

无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，

颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6 体表棘突压痛，叩顶试验（＋），

椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡红，舌苔薄白，脉

弦紧。今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：

中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中

药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖

注射液 200ml 静滴活血通络。口服：追风透骨丸 6g bid。中风回春丸 1.8g

tid 三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有

头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多

无其他阳性体征。颈椎 CT 可鉴别。四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，

方用羌活胜湿汤加减

羌活 10 独活 10 藁本 10 防风 10

甘草(炙) 5 川芎各 10 蔓荆子 10 桂枝 10

麻黄 5 葛根 15

饮片 X 剂，水煎温服，日一剂

住院医师：XXX

主治医师：XXX

xxxx－xx－xx 8：00 科主任查房副主任医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，

无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，

颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6 体表棘突压痛，叩顶试验（＋），

椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡红，舌苔薄白，脉

弦紧。（风寒湿痹）今日 XXX 科主任详问病史、仔细检体之后指示：

一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病

二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。

5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。口服：追

风透骨丸 6g bid。中风回春丸 1.8g tid

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标签： #颈椎病

摘要：

病程记录摘要：患者颈项疼痛伴头晕头痛活动时疼痛加剧双上肢麻木呈放射性无天旋地转感全身困重纳眠一般二便尚调。体查显示颈椎生理曲度变直颈活动受限两侧项背肌紧张压痛C36棘突压痛叩顶试验、椎间孔试验、臂丛神经牵拉试验（左）有反应。中医诊断为项痹（风寒湿痹）西医诊断为颈椎病。治疗方面采用局部理疗如低频脉冲电、中药熏药等配合静滴活血通络药物及口服追风透骨丸、中风回春丸。本病需与颈椎滑脱症、落枕相鉴别。科主任查房后同意目前诊断指出患者年过半百脏腑亏虚易受外邪所犯治宜祛风除湿散寒通络益肝肾方用羌活胜湿汤加减。病历书写规范中医辨病辨证、理法方药正确。

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