左肩周炎(肩凝症)病程记录(修订版)

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首次病程记录

2010 年 03 月 22 日 09:30

病例特点:

1、郭云峰，男，58 岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、

受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发

热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及

输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80 次/分、R20 次/分、BP100/80mmHg

神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、

肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，

搭肩试验（+)，左肩关节前屈 40°、后伸 30°、外展 50°，臂丛牵拉试验（-）。生理

反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05 于市人民医院行左肩关节 X 线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范

畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，

症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合

舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，

绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，

脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹）

4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；

3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，

以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈 40°、后

伸 30°、外展 50°。

5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不

伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。

6、西医诊断:左肩周炎

诊疗计划:

1）针灸科常规护理，清淡饮食；

2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；

3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、

曲池用补法，一日一次，每次留针 30min，加 TDP照射；

4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：

羌活 15g 黄芪 30g 秦艽 20g 当归 20g

川芎 15g 桂枝 12g 木香15g 乳香 12g

赤芍 15g 防风 12g 桑枝 12g 威灵仙 20g

姜黄 9g 甘草 9g

上药共14 味，一日一剂，水煎服；

5）针刀配合手法治疗调节力学平衡；

6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼；

7）根据病情调整治疗。

医师签名：饶贞权

2010 年 03 月 23 日 09：00 张道敬主任医师查房记录

一、病史特点：

1、郭云峰，男，58 岁，农民；

2、因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；

3、既往有“慢性胃炎”病史多年；

4、查体：T36.5℃、P80 次/分、R20 次/分、BP100/80mmHg，左肩关节周围广泛性

压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈

40°、后伸 30°、外展 50°；

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标签： #肩周炎

摘要：

2010年3月22日58岁农民郭云峰因“左肩痛伴活动受限两月加重半月”入院。患者两月前无明显诱因出现左肩周持续性钝痛夜间、受寒及阴雨天加重左肩关节功能活动受限穿衣困难间断膏药外贴治疗无效。既往有慢性胃炎病史。查体见左肩关节周围广泛性压痛以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显搭肩试验显示左肩关节活动受限。辅助检查未见明显异常。中医辨病为肩凝症（风寒湿痹）西医诊断为左肩周炎中医治宜祛风散寒、除湿通络止痛西医予针灸科常规护理、完善检查、针刺拔罐、中药汤剂（蠲痹汤加减）、针刀配合手法治疗、推拿理疗及功能锻炼。3月23日主任医师查房诊断依据与鉴别诊断同前诊疗计划强调温经散寒、祛风除湿、活血通络针刀松解调节力学平衡并指导功能锻炼。3月24日科主任建议行肩部针刀松解治疗。经治疗患者左肩疼痛逐渐减轻功能活动改善。4月2日科主任建议行痛点阻滞治疗。4月5日患者左肩疼痛基本消失功能活动基本恢复治愈出院嘱注意肩部保暖加强功能锻炼不适随诊。

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