《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点
2025-08-22
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《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点
1前言
肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静
脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢
紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
2流行病学
肝硬化 HE 的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生
对 HE 诊断标准不统一及对 MHE 的认 知存在差异。
3病理生理学与发病机制
目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙
型肝炎，其次是酒精性或药物性肝 病；自身免疫性肝
病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。
3.1 发病机制与病理生理学
肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质
的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间
侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经
门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织 ，这
是肝硬化 HE 的主要病理生理特点。HE 的发病机制至今 尚未
完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说
及其他毒性物质的作用也日益受到重视。
3.1.1 氨中毒学说
3.1.2 炎症反应损伤
3.1.3 其他学说
3.2 诱发因素
HE 最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和
呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出
血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低
血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药
物和麻醉剂等。TIPS 后 HE 的发生率增加，TIPS 后 HE 的发生
与术前肝功储备状态、有无HE 病史及支架类型及直径等因素
有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度
生长，从而增加肝硬化患者发生 HE 的风险，且风险随用药量
和疗程增加而增加。
4临床表现和诊断
4.1 临床症状与体征
HE 是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。
在近年 ISHEN 提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准
中，将MHE 和 West-Haven 分类０、１级 HE 统称为隐匿性
HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属
于 West-Haven 分类２～４级 HE，称为 OHE。需要注意的是，
１级 HE 患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的
患者按 SONIC标准属于 OHE。
过去，临床上曾经用“亚临床 HE”、“早期 HE”等词
语描述肝硬化０级 HE 患者，也就是无精神、神经异常表现的
患者。1998 年，第11 届世界胃肠病大会一致通过将其命名为
MHE。
临床的重点是在肝硬化等终末期肝病患者中筛查 MHE，故
本指南应用 MHE 和 HE １～４级修订 的分级标准（表３，４）。
对于意识显著改变的患者可进一步采用格拉斯哥（Glasgow）
昏迷量表 评分进行评估和描述患者的意识状态（附件１）。
4.2 血液检查
4.2.1 生化学指标检测患者的肝生化学指标，如胆红
素、ALT、AST、Al ｂ、PTA等是否有明显异常。肾功能和
血常规在疑诊 HE 时均作为常规检查。
4.2.2 血氨血氨升高对 HE 的诊断有较高的价值。
4.2.3 其他血清壳多糖酶３样蛋白１（CHI ３L１）为
糖基水解酶家族成员之一。
高尔基体蛋白 73（GP73）是一种位于高尔基体的跨膜糖
蛋白。
4.3 神经心理学测试
神经心理学测试是临床筛查及早期诊断 MHE 及１级 HE 最
简便的方法，神经心理学测试方法被多国 HE 指南推荐作
为 MHE 的筛查或早期诊断的重要方法，每个试验均需结合其他
检查 （表 5）。
4.3.1 传统纸-笔神经心理学测试
4.3.2 可重复性成套神经心理状态测验（RBANS）
4.3.3 Stroop 及Encepha ｌAPP 测试
4.3.4 控制抑制试验（ICT）
4.3.5 临界闪烁频率（CFF）检测
4.3.6 扫描测试（SCAN）
4.3.7 新的神经心理学测试方法
4.4 神经生理学检查
4.4.1 脑电图检查
4.4.2 诱发电位检测
4.5 影像学检查
4.5.1 肝脏及颅脑CT
4.5.2 磁共振成像（MRI）
4.5.3 功能性核磁共振成像（fMRI）
4.6 诊断与鉴别诊断
4.6.1 OHE
4.6.2 MHE
4.6.3 鉴别诊断要点
推荐意见 1：HE 是程度和范围较广的神经精神异常，
结合临床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断，肝硬化 HE 可
分为 MHE 和 HE １～４级（C １）。
推荐意见 2：HE 是一个连续的临床过程，在严重肝
病的基础上，HE １～４级依据临床表现可以做出诊断，不
推荐做神经心理学、 神经生理学及影像学等检查（B １）。
推荐意见 3：MHE 为没有能觉察的认知功能障碍，神
经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断 MHE 需要特殊
的神经心理学或脑功能影像学检查（B １）。
推荐意见4：传统纸笔 PHES 及计算机辅助 PHES 是
目前广泛应用于MHE 的筛查与诊断的方 法（A １），应用年
龄和教育程度矫正的 PHES 可提高 MHE 诊断的准确性（B １）。
推荐意见5：MHE 在肝硬化患者中常见，特别是
Child-Pughc 级肝硬化及 TIPS 术后患者，可影响患者预后，
需要重点筛查（A １）；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患
者，应该常规筛查 MHE（B １）。
推荐意见6：血氨检测需注意质控，止血带压迫
时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送，均可能引
起血氨假性升高。应室温下采静脉血后立即送检，30min 内完
成测定，或离心后４℃冷藏，２h内完成检测（B １）。
推荐意见7：血氨升高不作为病情轻重、预后及 HE
分级的指标（C １）。
5HE 的治疗
HE 是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治
疗是改善 HE 预后的关键。HE 的治疗 依赖于其严重程度分层
管理（图１）。治疗原则包括及时清除诱因、尽快将急性神
经精神异常恢
复到基线状态、一级预防及二级预防。
5.1 去除MHE/HE 的诱因
临床上，90％以上 MHE/HE 存在诱发因素，去除MHE/HE 的
诱因是治疗的重要措施。
对于肝硬化 HE 患者，感染是最常见的诱发因素，应积极
寻找感染源，即使没有明显感染灶，但由于肠道细菌易
位、内毒素水平等升高，存在潜在的炎症状态，而抗菌药
物治疗可减少这种炎症状态。因此，应尽早开始经验性
抗菌药物治疗。消化道出血也是 HE 的常见诱发因素，出血
当天或其后几天，均易诱发 HE；隐匿性消化道出血也可诱
发 HE。应尽快止血，并清除胃肠道内积血。
过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱会诱发
HE。此时应暂停利尿剂、 补充液体及 白蛋白；纠正电解质
紊乱（低钾或高钾血症，低钠或高钠血症）。低血容量性低
钠血症（特别是血钠＜110mmol/L），应静脉补充生理盐水；
而对于高血容量或等容量低钠血症患者， 可使用选择性
血管加压素 2 型受体（V２）拮抗剂。对于３～４级 HE 患者，
摘要：
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《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点1 前言肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。2 流行病学 肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。3 病理生理学与发病机制目前， 我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎， 其次是酒精性或药物性肝 病； 自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。3.1 发病机制与病理生理学 肝硬化门静脉高压时， 肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉...
